2月28日，温家宝总理与网友交流时说，医疗改革最艰难的也是最重要的，是公立医院的改革。新医改方案规定，到2011年，公立医院改革试点取得突破。这意味着，两年内，公立医院改革必须找到更为具体的方向和路径。

　　公立医院在医疗卫生领域的重要性不言而喻。和民营医院相比，公立医院不仅在数量上占据绝对的优势，而且掌握着各种巨大的社会资源。医卫领域众多矛盾集合于此。“毫无疑问，公立医院改革意义重大。”中国社科院工业经济研究所研究员余晖说。

　　按照他的理解，和公共卫生等不同，新医改方案对公立医院改革只是提出了问题和任务，没有给出可供操作的答案。“公立医院改革涉及公立医院和政府部门的关系，关乎公立医院和社会资本的关系，更连带着公立医院和千万病患的关系。哪个方面处理不好，都可能导致严重后果。”

　　的确，在《意见》中，公立医院改革试点被当作五项重点改革之一，“力争近期取得明显成效”。试点工作不仅要“试”公立医院管理体制、运行机制和监管机制，也要“试”补偿机制、内部管理机制和多元化办医格局，盘根错节，任重道远。

　　余晖认为，公立医院目前很大程度上是一些行政部门、企事业的下属单位，缺少独立的决策资格，也无法真正承担民事和刑事责任。《意见》明确要求落实公立医院的独立法人地位。这就要求一些公立医院和上级单位有个新的定位。

　　补偿机制是全社会关注的重点。在过去的讨论中，人们认为，以药养医乃是很多矛盾滋生的根源，因此必须除之而后快。这项延续了近60年、“曾经起到积极作用”的政策似乎末日已到。卫生部政策法规司长刘新明说，以药养医导致一些医疗机构过于依赖药品补偿来解决医院的运行发展问题，从而带来了以“大处方”为代表的不合理用药。

　　问题是，如果断绝了医院的主要收入来源，医院靠什么生活下去？新医改方案中说，国家通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消现行的药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

　　刘新明认为，取消以药养医将会收到积极的效果。他打比方说，如果医院需要靠卖药去挣100元解决自身生存问题，按20%的平均差率来算，必须卖出500元的药品，才能挣来这100元纯收入。如果由合理调整技术劳务价格或者通过增加政府投入来解决，群众的负担就会大大减轻。

　　此前，公立医院反击社会批评最有力的理由是：政府投入不足。因此，《意见》中多次强调，加大政府对公立医院的投入，为维持公立医院的公益性提供某种基础。这些投入主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，同时，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。

　　刘新明说，公立医院如果全部由政府投入，虽能最大程度体现公益性，但是目前国家财力不允许，同时还有可能“养懒人”，影响医院和医务人员积极性。因此，改革中一方面要增加政府投入，扭转医院逐利势头，同时通过合理调整部分技术服务收费标准等充分体现医务人员的知识和技术价值，改善内部分配机制，调动其积极性。

　　与公立医院自身改革密切相关，《意见》鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。其中，至为重要的说法是，鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。未来，公立医疗机构比重将适度降低。“可以预期将来人们就医将会有更多的选择。”余晖说。

　　《意见》称，中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县(市)主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责举办。不过，所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

　　“公立医院改革除了带给本领域收益外，也将给其他事业单位改革提供参考。”余晖特别强调，此项改革存在额外收益。据悉，公立医院改革试点的步骤是：2009年,制定试点方案，选择若干城市和公立医院开展试点，及时进行总结评估，形成公立医院改革的总体思路和主要政策，2011年逐步推开。（本报记者 董伟）