(声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权)

　　医改定音

　　4月6日，关涉民生福利与公共利益的新医改方案全文最终由新华社公布。这也意味着，这个涉及13亿人福祉的世纪民生工程，在经过多个部委参与和吸纳建议之后，最终定音。

　　与2008年10月14日发布的征求意见稿相比，正式发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称新医改方案)，在一些争议较大的内容上，做出了一些调整和修改。目前看来，这个方案既强调了政府主导的色彩，也给予市场微观主体以一定的空间。这也使得此前对于医改市场化还是政府主导的争论，暂时画上了一个句号。

　　中国的市场化改革进程发展到今天，市场经济的微观基础已经发育起来。如何在新医改方案的实施过程中，既体现医疗公共用品的福利性质，又让市场的微观主体发挥作用，显然还是一个没有完成的命题。而如何界定在公共用品提供中的政府责任、角色扮演以及政府与市场的边界，也是不能忽视的现实问题。

　　这也许意味着，已经定音的新医改方案，在未来实施过程中，仍然要不断在实践中丰富和完善，使这一惠及全民的工程，真正能够起到增进民生福祉的作用。

　　新医改的最后博弈

　　在医改方案征求意见稿出炉之后的5个月内，各个不同的利益主体，对于医改方案是市场化还是回归计划的走向，展开了激烈博弈

　　本刊记者/杨中旭

　　2009年3月18日这一天，王锦霞几乎在泪水中度过。

　　第一个电话来自贵州。一家连锁药店老板对她说：秘书长，我代表全国280万连锁药店的员工谢谢你！听到这句话，王锦霞的泪水夺眶而出。

　　电话一个接着一个。一整天，这位中国医药商业协会副会长兼秘书长，把自己关在北京市永定门外中国医药大厦一楼的办公室里，任凭泪水流淌。

　　此前一天，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发2009年6号)终于由中共中央办公厅印发。3月18日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)也由国务院办公厅印发。一些大型医药企业负责人，也在第一时间得到了消息。

　　在这之前的两个月，国务院常务会议于1月21日原则通过修改后的医改方案时，一些医药企业负责人，已经知晓医改方案出现了一些“有利于市场主体的变化”。

　　而此前，2008年10月14日向全社会公布的医改方案(征求意见稿)中，政府主导的计划色彩，相对淹没了之前的市场化意见。

　　两封平信

　　2008年10月14日的医改方案(征求意见稿)遭到了众多医药企业的强烈抵触。

　　“当时简直跟炸了锅一样”。北京市某药品流通企业负责人、同时兼任中国医药商业协会副会长的一位人士接受《中国新闻周刊》采访时说。

　　10月底，正逢中国医药商业协会年会在天津举行。2008年的年会恰逢协会换届，但到会的会员们心思却很少用在这上面，半个月前公开的医改方案(征求意见稿)才是当仁不让的首选议题。

　　“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价”，“城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”。

　　医改方案(征求意见稿)上述规定中的“定点”“统一定价”“全部使用基本药物”这3个词汇，让药企老板们尤其难以接受，“大家的言辞非常激烈，都说这是重回计划经济老路”。北京某药品流通企业总经理告诉《中国新闻周刊》。

　　两天的会议很快结束。会员们觉得，时间有些不够用，他们还需要发出更响亮的声音。协会工作人员很快整理出两份文件：中国医药商业协会关于对《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》的修改建议、中国医药商业协会连锁药店分会关于在社区卫生服务中心(站)实施医药分开的建议。

　　这两份文件，分别于11月5日和6日寄出。医改小组的各部委，都在寄信人名单中。最后的一份寄往中央有关领导。

　　协会的工作人员提出，要不要用挂号信？王锦霞说，就用平信。

　　协会工作人员对会员们较为激烈的一些言辞做了修正。比如，删除了“6000多家药品生产企业是政府部门批准的，拿到生产许可证和GMP证书的。而由另一家政府部门推行定点，就是二次准入，行政性垄断。应考虑有违法行政之嫌”、“医疗机构‘收支两条线’不是医药分开、‘零差率’不是市场经济”等语言。

　　而公立医院管理体制的改革，仍然是会员们最为关注之处。第一份建议中说，“公立医院改革是医疗卫生体制改革的核心。‘深化垄断行业改革’关键是‘引入竞争机制’”。因此建议：“打破垄断，管办分开，允许各种经济成分进入。医院院长竞争上岗，实施院长负责制，赋予其相应的责任权利”。

　　两年前，医改方案评审委员会委员、解放军总医院原院长朱士俊在接受《中国新闻周刊》采访时也说，“最关键的医院管理体制改革，在医改方案中却很少触及”。

　　信件寄出一个半月之后未见回音，医改方案(征求意见稿)已经过了征求意见的截止日期(2008年11月14日)。

　　转机来自2008年12月底。中国医药商业协会向副会长级单位发送了一份传真，要求各副会长级单位“认真调研，准备讲稿，在30日会议上发言”。而倾听会员单位发言的对象，则是多部委医改协调小组的部分官员。

　　中国医药商业协会连锁药店分会项目主管秘铁华向《中国新闻周刊》回忆，在12月30日之前一周，多部委医改协调小组的人员就已开始联系中国医药商业协会，“每天都保持热线联系，部委来多少人，总计多少辆车，几点钟来，谈多长时间，是否要准备茶点，双方仔细商量了每个会谈的细节”。

　　电话中，多部委医改协调小组的一位官员对秘铁华说，中央分管领导收到两封平信之后相当重视，要求多部委医改协调小组的官员到中国医药商业协会当面听取意见。

　　12月30日，包括发改委、卫生部、人保部、财政部等多部委医改协调小组的12名司处级官员来到中国医药大厦。“阵势如同两国谈判一般”，秘铁华后来回忆，12名官员与10名医药协会人士在长会议桌前相对而坐，王锦霞坐在国家发改委社会发展司副司长侯岩对面，王锦霞的左右手边，则是金象大药房董事长徐军、老百姓大药房董事长谢子龙、九州通医药集团总经理刘兆年等协会副会长。

　　会谈气氛一直很友好，但协会副会长们发言时并没有客气。两个月前在年会上的激烈言辞再次爆发。原定两个小时的会谈时间被大大延长。天黑之前，秘铁华进入会议室，发现大伙的脸都有些发红，看起来情绪也有些激动。

　　会议的最后，侯岩做了总结发言，大意是：医改方案(征求意见稿)并非像大家想的那样缺少市场化内容，只是表述不太清楚。王锦霞接过话头：既然有市场化因素，就不是原则问题，修改时应该表述出来。侯岩表示，医改小组会吸取协会的正确建议，医改方案一定会有所修改。

　　多部委医改协调小组的官员们离开的时候，天色已黑，王锦霞和秘铁华都下意识地看了看表，时针已经指向下午6时30分。听取意见的时间，比预计延长了一倍以上。

　　交锋

　　对于医改最终的方案能够吸收多少“市场”的意见，很多人心里没底。于明德就是其中之一。

　　于明德，63岁，国家经贸委医药司原司长，现任中国医药企业管理协会会长，医改“市场派”。2008年10月14日医改方案(征求意见稿)公布之后不到半个月，中国医药企业管理协会也通过特别渠道上书两封。第一封包括中国医药商业协会在内的33家协会联合上书；第二封则由于明德自己起草，通篇只有14句话——针对医改方案(征求意见稿)“重回计划经济”的倾向，提出了14条修改意见。

　　其中第一份建议中提道，“在2006年国内医院的医疗收入总额3045.8亿元中，药品收入达到84%，医院‘以药养医’是不争的事实”。

　　以部委官员身份参与了上一轮医改(1997年医改)的于明德，深知卫生系统的实际情况。2006年，药品行业利润大幅下滑，从29%降至11%。于明德认为，这是政府对微观经济插手过多所致。2007年1月，时任中国医药企业管理协会常务副会长的于明德与协会的其他同事，包括北医股份董事长陈济生一起，造访卫生部，拜会了时任多部委医改协调小组双组长之一的卫生部部长高强。

　　于明德等人对高强直言，看病贵、看病难，与医院的垄断地位有直接关系，并强调：“业内有过计算，医院的药品加成实际上是42%，而不是15%。”高强当场核证——很快，卫生部财务司负责人来到会议室。于明德向《中国新闻周刊》回忆，这位负责人向高强坦承，这个数字是41%多一点。高强随即表态，既然药品中间环节那么多，能不能砍掉一些中间环节？

　　高强这句话，让于明德对卫生系统后来推出的“医药定点”“全部使用基本药物”等政策有了心理准备。于明德后来介绍，当时他还强调，实际上，42%只是医疗机构的药品收益，如果算上医生的回扣，这一数字就要达到60%～70%。

　　2009年3月30日下午，北京某大型连锁药店董事长接受《中国新闻周刊》采访并证实，“以药养医”20余年来，医院固定资产投资、医生收入、员工福利绝大多数都来自药品利润。

　　在2007年1月的那次会面中，于明德等人还与高强探讨了医改的路径选择。高强认为，不能把经济领域的市场化规律照搬到医疗卫生服务领域里来。

　　有过这样一次面对面的交流，于明德对医改方案的市场化路径选择不敢再抱乐观情绪。2008年10月14日，医改方案(征求意见稿)向全社会公布，政事分开、医药分开、管办分开、营利性与非营利性分开等四大原则，在于明德看来，落实皆有困难。

　　于明德还认为，不仅医药分开路径选择了计划经济老路，管办分开也存在自相矛盾。医改方案(征求意见稿)中出现了“落实公立医院独立法人地位”的字样，但“收支两条线”硬性规定，却让社区卫生机构彻底变成卫生局下属的分支机构。

　　2009年3月29日，另一位医改市场派学者、北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩在给中华医学会授课时，如是回答江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院副院长赵俊的提问：赵院长，如果你的H(人力资源)和K(资本)都不由你掌控，你还谈什么法人地位呢？

　　而“政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院”的提法，也让刘国恩不能认同。他告诉《中国新闻周刊》，这样的规定，与“管办分离”原则的关系，无异于以子之矛、攻子之盾。

　　“市场派”的圈里人越来越着急。“市场派”人士认为，部委的部门利益，如同鸭子潜伏在水面下的脚掌，看似向东实则向西。“分明是计划体制下的行政垄断造成了药价虚高，资源配置不合理，结果这一轮医改却把板子打在了市场化头上”。两位北京药企负责人在接受《中国新闻周刊》采访时如是说。2008年初，有人建议，如果能够找到一条更为直接的反映意见的渠道，也许会出现一线转机。