谁导致了“致命超速”
司机超速被认为是酿成惨剧的最直接原因。但事实并非如此简单。
据了解,事发路段位于济南铁路局管内,5034次旅客列车也属于济南局,而被认为“肇事”的T195次旅客列车则属于北京铁路局,车上的司机来自于隶属北京局的北京机务段。
事故发生后,铁道部以电报形式向全路通报了事故经过和具体原因,这也是铁路部门提供给媒体的官方解释,并为国务院事故调查组所认可。
电报中认为:“济南局对施工文件、调度命令管理混乱,用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,即154号文件,23日印发,距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件,却在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式由列车传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下,4月26日又发布了4158号调度命令,取消了多处限速命令,其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令(154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消),导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下,根据4158号命令,盲目修改了运行监控器数据,取消了限速条件。”
对于不熟悉铁路的局外人可能很难真正看懂事件的经过,记者请教了一位熟悉情况的铁路内部人士郭先生,他也曾担任过事故线路的司机。
据郭先生介绍,铁路限速有两种:一是图定限速,即运行图中固定的限速路段,一般是在弯道、桥梁、隧道等路段;另一种是临时限速,主要是由施工、作业等决定。“由于施工影响,事故路段一直都有限速,而且限速还经常改变,最初30,后来45,再后来80。”郭说。
每年3、4月份,铁路部门都会进行“调图”。而4月28日是济南局调整运行图,并开始运行新的运行图的日子。“我对事故路段有印象,弯度很大,几乎是90度,所以在新的运行图里面,济南局把他作为了图定限速固定下来。”郭解释说,这就是“154号文件”中说的内容。
由于已经通过154号文件将临时限速改为图定限速,济南局就顺理成章的废止原来的临时限速命令(即4240号调度命令),于是便于4月26日发布了4158号调度命令取消了事故路段80公里的临时限速。
但不幸的是,由于调度命令传达快,很快得到了北京机务段的执行,调度人员依照4158号命令将80公里限速从运行器中删除。而154号文件是以车递平信的方式发送,事故已经发生时仍不知所踪。
一份涉及调整运行图的如此重要的文件,为何发送竟如此迟缓?
“154文件按惯例应通过公文传递的渠道下达,该文件要由济南铁路局发送给北京铁路局,然后由北京局逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段,程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位,济南铁路局只能将其作为了抄送单位。”郭先生解释说。
但是,根据电报中的事件调查,尽管限速命令的传递过程中发生了问题,还是有数次机会可以避免惨剧的发生,但可惜的是这些机会全部被错过了。
电报指出:“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。”
据了解,按照铁道部有关技术规范,限速路段前一车站在接到调度命令后,相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认,即所谓的“车机联控”。显然,这个补救机会失去了。
最后的一线生机掌握在T195次的司机手中,但是“机车乘务员没有认真望,失去了防止事故的最后时机。”电报中如此诉述。
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