如果将“12·23”特大井喷事故当成一个极具杀伤力的炸药包，那么，涉嫌犯有重大责任事故罪的六名直接责任人的接连失职就是点燃炸药包的导火索。

　　如果定向井服务中心工程师、罗家16H井现场技术服务组负责人王建东，严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，不违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，那么井喷事故就不会发生；

　　如果身为钻井队井控管理人员的宋涛，不违章执行王建东的决定卸下回压阀，那么就不会埋下事故隐患；

　　如果钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌能准确掌握生产动态，及时发现问题及时勒令整改，那么这一重大事故隐患就能及时得以控制和消除；

　　如果钻井12队副司钻向一明不违反操作规程，在起出6柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下降，那么就不会造成溢流并导致井喷；

　　如果录井房值班员肖先素正确履行职责，及时发现向一明的严重违章行为并报告，那么这一重大事故隐患还能在最后时刻得以补救；

　　如果川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总监、应急指挥中心主任吴华能审时度势尽快组织实施点火，将硫化氢有毒气体充分燃烧，那么就不难造成这次事故的扩大和恶化。

　　很显然，这六个“如果”构成了一个紧密的链条，如果其中任何一个链条被斩断，那么“12·23”特大井喷事故就有可能避免发生，就不会有243人被高浓度的硫化氢天然气夺去生命，也就不会造成直接经济损失达6432.31万元的严重后果。可令人悲哀的是，这个链条被麻痹和过失紧紧串起，最终成为引爆特大安全事故的导火索。

　　这种由多个环节的过失而共同造成特大事故的现象，我们不妨称之为“导火索效应”。回顾近十年来我国在各领域发生的重大责任事故，无一起不存在“导火索效应”。远的如1994年的克拉玛依大火，近的如今年年初的吉林市中百商厦特大火灾。只要我们仔细分析导致这些事故发生的每个环节，就不难发现，只要有一个环节不出现失职，那么这些事故就可以避免，可遗憾就出在偏偏每个环节都出现了失误，每个环节都充当了导火索的链条！

　　有科学家做过实验，如果将烟头扔在铺满纸屑的地板上三十次，能引起火灾的概率只有一次，而这一次也还要有其它的因素存在，如气候干燥、室内温度过高、没有预警设备不能及时发现险情、周围有其它易燃易爆物品等等，这也就是说，重大安全事故的发生并不是多么轻而易举，只要能避免形成“导火索效应”，避免重大安全事故的发生也并不是天方夜谭。

　　那么，如何防止产生“导火索效应”呢？

　　制度建设当然是最为重要的保障。但是如果我们过分强调制度的作用而忽略作为制度的执行者与监督者的人的能动因素的话，那么制度就仅仅成了一种事后的处罚工具，而一旦发生重大安全事故，事后再怎么问责，再怎么追究责任也无法挽回人民的生命财产损失。仍以本案为例，由六个环节构成的“导火索”的最后引爆原因，并不是制度设计上的漏洞所致，相反，悲剧恰恰是在六个直接责任人的麻痹与大意中发生。

　　我们将制度上的漏洞称为制度上的瑕疵，而将人的麻痹与失职称为主观上的过失，二者比较而言，制度上的瑕疵似乎比主观上的过失更好寻找原因与对策。在本案中，造成六个犯罪嫌疑人失职的主观原因就各不相同：持侥幸心理者有之，如王建东、向一明、吴斌；碍于面子不好意思坚持原则者有之，如宋涛、肖先素；瞻前顾后怕丢乌纱者有之，如吴华……当然，导致六被告有法不依、有章不循、麻痹大意的主观原因还有很多，其中头脑中没有或者没有绷紧安全生产这根弦就是一个重要的原因。

　　有了这种分析，我们的结论就有了基础。要搞好安全生产，谨防“导火索效应”的产生，消除和减少重大责任事故的发生，除了进一步建立健全安全生产制度和责任追究制度外，加强对相关人员的道德情操教育和安全意识教育仍是最为重要的方面。人民的利益高于一切！安全生产重于泰山！这不是两句空洞的口号，而是应该成为根植于每个生产者、管理者心中的信仰！

　　(来源：法制日报，作者：杨悦新）