2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。
今年6月，有关部门依法立案侦查，清水河县7名相关责任人涉嫌“传染病防治失职罪”、“玩忽职守罪”被“取保候审”。
——“侉子”与13例艾滋病毒感染者
2003年10月20日上午，呼市卫生防疫站接到内蒙古医学院第一附属医院疫情报告：在该院住院治疗的清水河县西岔村农民陈玉莲被查出患有艾滋病。
经询问，陈玉莲无吸毒史和婚外性行为，输血感染艾滋病因此成为最大的可能。防疫人员查实，陈宝莲曾于1999年8月20日在清水河县医院进行宫外孕手术，共输血1200毫升。2002年9月，她还曾出现咽痛、发热等症状，一年中体重下降了20余斤。
防疫人员随后发现，陈玉莲两次采血的血源分别来自孙某和林峰。孙某是本地人，采集孙的血液标本检测HIV抗体为阴性。孙的嫌疑被排除。
而被人称为“侉子”(当地对外地人的称呼)的林峰已于2000年离开了清水河县，不知踪迹。公安部门查询得知，47岁的林峰来自河北丰宁县，1998年至2000年在清水河县居住，以向县医院卖血为生。
1999年4月20日，林峰在清水河县医院第一次供血，2000年8月8日最后一次供血，先后与28名患者做过交叉配血实验，13名患者接受过其供血。
——县医院非法采血
进一步追查的结果是：这13名接受林峰供血的患者除两人在手术后不久就已死亡外，其余11人的HIV抗体均为阳性。
更令人震惊的是，二代感染现象也已经出现：其中两名患者的家人经夫妻性传播已感染上了艾滋病病毒。
2003年11月11日，呼市卫生部门认定清水河医院对自愿卖血者在未做梅毒、艾滋病化验的情况下，采用其供血，属于非法采血。
——吴仪高度关注并指示要一查到底
“这是1998年10月1日《中华人民共和国献血法》(简称《献血法》)实施至今，国内首例非法输血感染艾滋病病毒的医疗事故。”艾滋病防治专家、北京佑安医院大夫张可说。
呼和浩特市卫生局副局长李守中则透露：清水河县医院重大医疗事故发生后，国务院副总理、卫生部部长吴仪高度关注并做出指示：要一查到底。
李守中说，由卫生部副部长马晓伟带队的国务院非法采供血液专项检查组在事发后赶到呼市，对清水河县医院输血感染艾滋病事件进行督查。
据新华社此前的报道，今年6月，有关部门已对清水河县卫生局原局长李占平、副局长杨飞、县医院原院长王晓林、原副院长张俊、检验科主任尹智芳等7名相关责任人给予了撤职和开除党籍的处分，7人同时涉嫌“传染病防治失职罪”、“玩忽职守罪”被“取保候审”。
11月5日，检察机关对李占平、杨飞以玩忽职守罪向清水河县人民法院提起公诉。与此同时，清水河县县委主要领导也相应受到党纪政纪处分。
——卖血者成医院的移动血库
据院方介绍，清水河县医院1998年至2000年间，有一支5人左右基本固定的卖血人员队伍，遇到危重病人，在家属提供不了血液时，这些卖血者就成了医院的移动血库。
“那几年，卖血人员就像票贩子一样，每天在县医院门口和走廊里溜达，遇到危重病人就会凑上去搭问‘要输血不？’”曾在清水河县医院输过血的李秀红回忆。
李秀红说，卖血者一般都租住在医院附近，白天和医生一样到点就去医院“上班”，晚上很晚了他们仍会在医院守候。一旦看到浑身流血的病人，他们往往像看到猎物一样一拥而上，他们知道这些病人必须要输血。
而据院方介绍，清水河县医院1998年至2000年间，有一支5人左右基本固定的卖血人员队伍，遇到危重病人，在家属提供不了血液时，这些卖血者就成了医院的移动血库。
县医院原检测科主任尹智芳说，自采血液的一般过程是：医生先给病人开出手术需要输血的病历单，这些病人到检验科进行血型化验，医护人员随后会介绍对应血型的卖血人员。病人与卖血人员需进行交叉配血实验，如果两人血液相配，护士则从卖血员身上采血。
尹智芳说，每年医院都会对这些卖血人员进行集中体检，拿林峰来说，他的血常规、尿常规、肝功能、乙肝等各项检测都显示为“合格”。
院方并不认同对卖血者疏于管理的说法，“我们的检查是很认真的，曾发现3人因身体不合格，便将他们划入了供血者黑名单。”
“如遇到半夜紧急供血，医护人员往往会让病人家属买上两包烟给医院的一些临时工，让他们跑个腿去叫在附近出租房里住的卖血者。”一名医院人员说，时间长了，在清水河县医院上上下下，大家对这些卖血人员的血型和姓名都能谙熟于心。卖血者确定后，一般是由病人家属和卖血人员讨价还价，院方不参与其中的交易，当时100毫升的全血价格交易一般在100-150元间浮动。
但多名当年曾在县医院输过血的患者均透露，当时患者与卖血者的交易价格绝大多数已超过了每百毫升150元，有的甚至高达每百毫升400元。患者同时透露，他们有的根本就没有与卖血者谈过价，钱也是直接交给了医护人员。
在输血中，医院与卖血者之间是否存有“交易”？对这个问题，院方人士表示并不知情。现在亦无任何证据显示此中关联，但有人分析，不排除个别医护人员从中牟利的可能性。
从1998年10月至2003年11月，清水河县医院共供血106人，自采血67人。所幸的是，除林峰外的其余4名卖血者经抽血化验HIV抗体检测均显示阴性，排除了更大规模输血感染艾滋病的可能性。
不过，巨大的隐患并未消除。县医院有关人士透露，林峰在1998年来清水河县之前，曾在山西也以卖血为生，“从清水河县消失后，他肯定还会卖血，这是一颗看不见的定时炸弹。”
据悉，公安机关目前已追查到林峰的踪迹，但记者未能从权威渠道核实到此事。“清水河县医院事件只是被捅出来了，但林峰‘光顾’的其他地方很可能也已造成了疫情，但至今还没有得到有关部门的关注。”这位医院人士对此忧心忡忡。
——迟到的《献血法》
清水河县医院的人员为此抱怨说，对于《献血法》，他们只是前几年在电视里看过新闻，但根本不知具体是怎么一回事。“我们直到去年年底，才收到上级卫生部门下发的《献血法》及内蒙古卫生厅制定的《内蒙古自治区临床用血规范》等各种文件，五年后才读到这些法规，什么都晚了。”
“造成这么多的人感染上了艾滋病，责任人受到处罚我们没有异议，但其中确有其他原因。”一位清水河县医院人士说。
这位人士认为，如果《献血法》能早点传达、落实，完全可以避免这次意外事件的发生。
《献血法》规定：卫生行政部门作为卫生事业的主管部门，在献血、用血工作中负有监督管理的重要职责。而医疗机构在应急用血时，应对供血者做丙肝、梅毒、艾滋病检测化验，以确保临床用血安全。
《献血法》于1997年12月29日公布，自1998年10月1日起执行。而林峰在清水河县医院的卖血行为发生在1999年4月到2000年8月之间。清水河县医院的人员为此抱怨说，对于《献血法》，他们只是前几年在电视里看过新闻，但根本不知具体是怎么一回事。“我们直到去年年底，才收到上级卫生部门下发的《献血法》及内蒙古卫生厅制定的《内蒙古自治区临床用血规范》等各种文件，五年后才读到这些法规，什么都晚了。”
对于清水河县医院的说法，其上级主管单位并不认同。11月19日，呼和浩特市卫生局一位主要领导告诉记者：“现在问题出来了，上面追究责任了，清水河县医院就开始强词夺理了。作为它的主管上级部门是清水河县卫生局，我们呼市卫生局不可能什么事情都要管吧。”。
2003年11月11日，自采血传播艾滋病事件发生后，呼市卫生局在清水河医院检查后，下发了《卫生监督意见书》。
里面写道：“经过检查发现，自愿献血者孙某等8人，体检化验时未做梅毒、艾滋病化验，属于非法采血。今后再行采血时，必须按有关规定，检验所有规定项目，检验合格后方可供血。”
“丙肝、梅毒、艾滋病，这些当然是要先检测的，但医院当时并没条件啊。”清水河县医院有人士透露，直到2002年12月，内蒙古自治区卫生厅才划拨经费为各旗县医院和中心血库购买检测HIV抗体的自动酶标仪等设备，而清水河县医院接到设备的时间则已到了2003年1月。
2003年11月18日，清水河县卫生局卫生监督所下达《卫生监督意见书》：“立即停止自行采集血液”、“如医疗应急用血，必须按《中华人民共和国献血法》有关规定执行。”清水河县有关人士拿着这份《卫生监督意见书》摇头感叹。
——“供血协议”制约非法采血
2000年5月12日，在呼市卫生局的协调下，内蒙古自治区血液中心与清水河县医院签订了《供血协议》。协议的主旨是用血方不得自行采血，由供血方实行统一采血和供血。
清水河县医院原院长王晓林说，就算清水河县医院在1998年之后严格按照《献血法》停止自采血，但随即面临的问题是，谁来保证医院正常的临床医疗用血？
“就如遇到一个快要饿死的人，上面没有分配粮食，我们只能在地里刨红薯去救他，总不能见死不救吧。”王说。
2000年5月12日，在呼市卫生局的协调下，内蒙古自治区血液中心与清水河县医院签订了《供血协议》。协议的主旨是用血方不得自行采血，由供血方实行统一采血和供血。
呼市卫生局一名负责人向记者介绍，长期以来，自治区未在呼市规划任何血站、中心血库等采血机构，因此呼市至今一直未设置采血机构，而呼市卫生局与内蒙古自治区血液中心间只存在协调关系。
除了清水河县医院，呼市所属的托县医院、和林县医院、土左旗医院、武川县医院也在5月12日与血液中心签署了相同内容的《供血协议》。
“也就是说，在2000年5月前，呼市下属的5个旗县医院的临床供血都没有得到相应解决，非法采血不仅仅是清水河的问题。”清水河县医院人员说。
2000年6月，清水河县医院收到呼市卫生局下发的统一血液冷储柜，开始接受内蒙古自治区血液中心的统一供血。此后不久，呆在医院门前的卖血人员见医院有了血源不再需要自己，纷纷离去。
据知情人回忆，林峰在医院观望了两个月后，才离开了清水河。呼市卫生局公开资料显示，2000年9月，清水河县医院停止了自行采血行为。
如何保证医院正常的医疗用血为了减少浪费，每周医院对于四种血型分别只预储200毫升，这其实就带来了极大的隐患：一旦出现需求量大的输血病人，这些预备血液根本救不了急，而紧急供血如果再不及时，受害的只能是患者。清水河县医院的人员不无担忧。
一个事实是，《供血协议》实施后，清水河县医院自行采血又曾一度死灰复燃。“开始一段时间，每周供血情况还挺好，可往后就越来越不正常了。”清水河县医院的人员说。
据介绍，清水河县距呼市125公里，是呼市最偏远的一个旗县。清水河医院有关人士说，2002年前的路都是颠簸的土路，跑个单趟往往需要4个小时左右。遇到紧急用血，电话打到内蒙古血液中心，对方的态度却并不积极。
“可病人躺在手术台上耗不起时间啊，情急之下医院不得不再找来卖血人员应急。”
据卫生部门的调查显示，清水河县医院在2003年2月18日至9月25日间自行采血9例，所幸并未造成艾滋病病毒输血感染的后果。
清水河县医院人员说，另一个让该院再次自采血的原因是：内蒙古血液中心违反协议。
《供血协议》条款规定：血液中心根据用血单位所报周用血计划，每周给用血单位送血一次，一周内未用于临床的血液，在其质量符合标准的前提下，由供血单位给予适当调整。
“起初还给予调换，后来就完全失信了。”清水河县医院原院长王晓林说，他多次拿着协议找到血液中心，但对方从未给予答复。关于此事，内蒙古血液中心婉拒了记者采访。
“医院现在都是自负盈亏，而我们每月手术用血平均只有三四次，如果血液得不到调换只能白白扔掉。”原县医院检验科主任尹智芳说。
统计数字表明，从去年年底至今，清水河县医院废弃过期血液已达到了1万多毫升，金额超过万元。
为此，今年年初，清水河县医院向内蒙古卫生厅递交了《关于清水河县医院请求解决血库存储血液到有效期造成的浪费的请示》。最终得到的批复是：“根据卫生部《临床输血技术规范》规定，血液发出后不得擅自退回。”
“现在的实际情况是，为了减少浪费，每周医院对于四种血型分别只预储200毫升，这其实就带来了极大的隐患：一旦出现需求量大的输血病人，这些预备血液根本救不了急，而紧急供血如果再不及时，受害的只能是患者。”清水河县医院的人员不无担忧。
采访时，记者看到了一份呼市卫生局内部传达的通报批评，主要内容是：全市采供血大检查中发现，自《供血协议》签订后，武川县县医院同样存在长期非法自采血问题。
“边远地区的医疗机构的供血问题已日渐凸现，值得卫生部重新研究和制定相关策略。”一位不愿具名的医疗专家说。
——内蒙古全区采供血机构规划方案正在调研和制订
目前，北京佑安医院已介入对清水河艾滋病感染者的治疗。佑安医院有关人士介绍说，一个月前清水河县的艾滋病病毒感染者进行了免疫力和病毒载量的检测，结果显示：一名患者已经发病，7名病人已经接近发病期。目前，佑安医院已经给每位患者制定了详细的治疗方案。
目前，对于艾滋病病毒感染者除了免费治疗，清水河县政府还承诺给予每位患者每月300元，陪床家属每月200元的补贴。
呼市卫生局的相关材料显示，为帮助患者生活、生产及医疗救治，呼市民政部门和红十字会已成立艾滋病救助基金会，以社会募捐形式，号召清水河县干部职工捐款，处级干部200元，科级干部100元，工作人员50元。
另一个消息是，呼市已成立防治艾滋病工作委员会，并已组织相关人员赴河南考察，学习那里防治艾滋病的先进经验和做法。
今年9月15日，由内蒙古卫生厅厅长主持的全区血液管理和非法采供血液专项整治工作会议上，如何更好满足全区临床用血需要和保证血液安全成为此次会议的重要议题之一。而据最新消息，内蒙古全区采供血机构规划设置的方案也正在调研和制订之中。
【清水河县输血感染艾滋责任人处理结果】
原清水河县卫生局局长李占平开除党籍，行政撤职，采取“取保候审”强制措施，以玩忽职守罪被提起公诉
原清水河县卫生局副局长杨飞开除党籍，行政撤职，采取“取保候审”强制措施，以玩忽职守罪被提起公诉
原清水河县医院院长王晓林开除党籍，行政撤职，采取“取保候审”强制措施，
原清水河县医院副院长张俊开除党籍，行政撤职，采取“取保候审”强制措施
原清水河县医院检验科主任尹智芳开除党籍，行政撤职，采取“取保候审”强制措施
原清水河县医院医务科主任李秀英行政撤职，采取“取保候审”强制措施
原清水河县医院朱姓护士长行政撤职，采取“取保候审”强制措施
原清水河县医院副院长、党支部书记张定海党内严重警告处分
原清水河县委副书记、县长云俊义党内警告处分
原清水河县副县长胡文明行政降级处分
【来源：新京报作者：高明】
