1月21日，国务院原则通过了新医改方案，从2009年到2011年，重点抓好加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革等5项改革。初步测算，3年内各级政府为此预计投入8500亿元。

　　医改的五大方向已经确立，但具体如何改？如何操作？争议颇多，势必成为今年全国“两会”热点。日前，医卫界一些知名人士及部分全国人大代表、政协委员提出了各自对新医改的独到见解。

　　全国人大代表、中国工程院院士、广州呼吸病研究所所长钟南山日前接受本报记者采访时表示，将医改分成5个重点没有错，但应该分清主次。“社区医疗(基层医疗卫生服务体系)是牛鼻子，抓住它，医疗资源公平性等问题才能迎刃而解。”在今年的全国“两会”上，他将就社区医院的建设、人才培养等提交议案。

　　5个重点社区医疗最重要

　　成都商报：新医改方案提到要在3年内投入8500亿元，您怎么看这个方案？

　　钟南山：将医改分成5个重点改革的实施方案没有什么错，但还是有一个主次轻重的问题。主要是两个方面：一是投资是多少，现在说是8500亿元，其中3300亿元由中央政府出。我们最希望知道，卫生的投入占GDP的百分之几，这最容易看出国家对卫生的重视程度。现在这方面是打马虎眼，没说太清楚。比如，这8500亿元是在原有的经费基础上额外划拨，还是包含原有的经费投入在内？当然，肯定比原来的高，从政府来说，是一个进步。但我们应该看到，就是以8500个亿计算，一般的欠发达国家(卫生方面投入占GDP)都是6%，我们国家现在还不到5%。

　　另一方面，5个重点改革中最重要的是社区医疗。社区医疗(需要)苦干几年，是把社区的医疗网络和医疗设备予以完善、社区医疗人员待遇得到基本的保障；再就是社区医疗人员要有好的训练，提高服务水平。解决了基层医疗卫生服务体系的问题，才能真正解决“看病难、看病贵”的问题。所以，社区医疗是“牛鼻子”，社区医疗问题解决了，医疗的公平性等其他方面就好解决，重点投资到那儿就能解决。

　　医科大学应培养全科医生

　　成都商报：完善基层医疗卫生服务体系，最重要的是医疗服务水平的低下问题，这该如何解决？

　　钟南山：社区医院有医疗设备不足等问题，但根本问题还在于医疗服务水平不高，医疗服务人才缺乏。(这个问题)大医院有责任，学校也有责任。

　　现在越是有名的(医科)大学，主要目标都是培养大医院的医生，他们没有考虑这个(社区医疗人才)。他们对社区医疗水平的提高有没有责任？因为很多这样的学校认为这是地方院校的事。实际上，美国的医学名校，50%的学生都是去社区。

　　社区医院的医疗设备等硬件问题，政府公布投资就行了，人才问题才是医疗改革中非常重要的问题。我觉得，社区医疗服务人才培养方式有两种：一是本科毕业以后成为全科医生，一是试行一入学就是全科医生。现在，很多医科学生根本没有思想准备要去社区医院工作。所以，现在在大城市，医生是供过于求；对于全中国，却是供不应求。

　　为了充实社区医院人才，大学能不能定向培养到社区的学生呢？只要毕业后愿意回社区医院，读书可以考虑免学费。当然，我不赞成医学院学生一毕业就到社区，毕业后应该有两三年先到大医院，学到一定本事以后再到社区。这两三年的经费，应该大医院、政府都出一点。现在，广州番禺地区已经在这么做了。

　　有了高水平的人才，待遇还要跟上。美国的社区医生跟专科医生没有多大差别，从待遇上看，甚至社区医生还更好一些。

　　社区医疗设备能保障，人才跟得上，待遇留得住人，社区医疗才能逐渐发展好，医疗结构才是一个正常的三角形。不然就发展成现在的倒三角形，社区医院做不下去，大医院床位越加越多还满足不了需要。

　　医生要有严格的考核制度

　　成都商报：医药分家被认为是解决“看病贵”的一个方向，它的难点在哪里？

　　钟南山：如果政府没有一个相应的补偿，那么医药分家是做不到的。现在，医院的手术、诊断等的含“金”量太低，所以只能靠药的销售来弥补。

　　我还是主张，对医务人员，要有严格的考核制度，淘汰一部分人，给过关的医生提高待遇。在国外，不管是私人的还是公营的，医生每年都要考核。本报记者 马天帅 谢佳君 实习生 夏方静 摄影报道

　　医院观点:培养全科医生没有市场

　　四川大学华西医院院长石应康就培养全科医生问题作出回应

　　成都商报：钟南山认为，目前医学院只为大医院培养人才，没考虑社区医院人才培养，你认为呢？

　　石应康：不是我们不去培养全科医生，而是培养出来有没有市场。他读5年出来，你让他到乡镇医院，待遇不能保证，能留下来么？读大学也是投资啊。我觉得大医院应该为县市医院培养人才，县市医院再为乡镇、社区医院培养人才。乡镇、社区医院的，你交给他基本技能就够了。国外大学都搞了一个世纪了，我们才开始。

　　成都商报：关于“社区医疗是牛鼻子”，你怎么看？

　　石应康：社区医疗是很重要，但主要还是要搞公共卫生。社区、乡镇医院的作用在于能够给大家指个方向。倒不一定(病人)要留在社区。我觉得社区、乡镇，县市和我们这种大的区域性医院，应该履行不同的责任，不能混在一起。社区、乡镇医院的作用怎样做到早转诊，早明确，送到县市医院，不要把本来可以治好的病人拖久了。疑难的，送到区域性医院，三者要各司其职。本报记者 马天帅

　　专家视线：门诊没纳入医保不合理

　　广东省卫生厅副厅长廖新波(即在网上长期关注医改的博主波子哥)认为

　　成都商报：你觉得医保的现行模式需要进行哪些修改？

　　廖新波：医改的重点在于基础医疗，解决基本问题。我个人认为，目前医保的大病统筹不适合新的医疗模式转变。不要仅仅盯着疾病本身，盯着大病，还要考虑整个预防体系的建立。我们需要实现一体化的医疗保障。为什么美国很注重体检，情愿花多点钱在体检上面，而不愿意花在重病方面呢？因为越早发现，付出的或许越少。

　　成都商报：现行的医保体系设计，好像认为小病看得起，大病才需要由保障体系来承担一部分？

　　廖新波：我们的决策人总以为小病看得起，其实说这句话的人是没有深入到农村，就是在广东也有很多人看不起病，很多人认为是小病不看，觉得捱一捱就过去了，最后拖成了大病。如果把医保的重点放在小病上，也许他们就会看病，防止小病拖成大病。门诊没有纳入医保，这是不合理的，绝对不合理。

　　成都商报：目前医保的账户不是很充实，门诊纳入医保，会不会担心负担不了？

　　廖新波：难以承受也许会出现，但是我们可以想出一些办法。要么自己在交社保的时候再加一点，要么就是加一些限制逐步放开。我们建立基本药物目录，就是让有效的药得到保障，保证基本用药，能够使用在基本人群里面。而一些高价的药，甚至大型的检查，可以通过办法限制。比如，区县以下医院，报销比例是高的，越大的医院报销越低。但现在消费很畸形，有的医院空调都可以报销，住单间的也可以报销，部分人消耗了大多数人的资源。

　　成都商报：医保模式要怎么样建立？

　　廖新波：医保模式一定是多层次多样化的，单靠政府不行，应该要鼓励一些商业保险进入。提倡一些白领或者一些收入高的阶层，参加商业保险，减轻政府的负担。（天帅 谢佳君 夏方静）

　　成都声音：设医院管理局让公立医院管办分开

　　全国政协委员、市政协副主席李铀将在提案中建议

　　如何在体现公立医院“公益性”的基础上，又保证公立医院的服务质量和效益呢？全国政协委员、市政协副主席李铀在即将提交全国政协会议的提案中建议，可探索在设区的市或县一级增设医院管理局或医院管理中心，使之独立于卫生行政部门，让公立医院管办分开。

　　“现在卫生行政部门既是公立医院的主办方，又是监管者，很难真正站在公众立场上监督公立医院的服务质量和投入产出效益。”李铀在医院工作多年，也曾在成都市卫生局担任多年的卫生管理工作。他认为，“老子儿子一起当”的管理模式，不仅造成了卫生行政部门出资人缺位、监督机制失衡、执法不公、效率低下、在医院管理上专业性不强等问题，还制约了民营医院的发展。

　　李铀提出，可以通过实行管办分开来解决。“可以在设区的市或县一级增设医院管理局或医院管理中心，使之独立于卫生行政部门，独立行使职权，负责区域内公立医院的医疗服务管理、资产管理、绩效考核和改革工作，而卫生部门则负责制定规划、依法监管、行业准入、公共卫生等管理。”医院管理局通过制定细化的绩效考核办法，可以促进公立医院降低成本、提高服务质量。

　　李铀认为，选取一定规模的行政区域来开展医改试点，作用会优于局限在个别医院试点。“医疗改革的核心在于整个环境的改变，而不是单作用于医院内部改革就能解决问题。”比如，可以选取一个县来整体进行医疗改革试点。(张凌)