“医改近期的一个重点，是推进公立医院改革的试点。”11月1日，在郑州举行的2008中国医院院长高层论坛上，北京大学中国经济研究中心教授李玲这样说。

　　自从国家发改委公布医改方案征求意见稿后，对医改方案的讨论一直很热烈，其中人们对具体进行什么样的改革操作非常关心。

　　“公立医院是提供医疗服务的主体，现在老百姓看病难、看病贵的抱怨，主要体现在到医院看病上。而且医院改革和各项改革密切关系，一切改革的措施，最终都要通过医院来实现。”李玲说，比如我们的保障制度，如果保险方和医院方不断地在博弈，有效的资源就得不到最佳的利用。还有药物制度的改革，如果便宜的、可靠的药品生产出来，却得不到使用，这个制度也形同虚设。

　　从这个意义上看，公立医院的改革将是整个医改的核心环节。

　　但是，公立医院究竟怎么改？公立医院该如何定位？医改方案中并没有给出明确具体的意见。

　　李玲认为，目前的医改方案只讲了医改的体系，这些体系在任何一个国家都有。就像任何一个人都有心、肺、肝，但是给人分为男人和女人的话，就要有一个关键的区分指标，而这一点在我国医改方案中没有明确。我国未来的医疗卫生制度的模式是什么？各方面的争议非常大，很难达到共识。

　　提起医疗制度模式，世界各国都不尽相同。

　　有些是政府医疗保险模式，由政府办保险，医疗机构购买服务。加拿大、瑞典、挪威、台湾都采用这样的模式。

　　有些是政府医疗服务模式，由政府直接举办医院为公众提供医疗服务，这种模式并不免费，而是老百姓支付起的服务。英国、丹麦、希腊、香港等都是这种模式，我国曾经也都是这样的模式。

　　此外，还有以美国为代表的以市场化为主的模式，但美国并没有实现全民保障。

　　“从医疗卫生制度的安排和演变上，国际趋势是越来越多的国家选择国家直接举办医疗机构的方式，为老百姓提供服务。”李玲说，到底是政府来提供服务，还是政府来购买服务，这是此次医改中争议非常大的一点。

　　在很多学者看来，政府购买医疗服务比提供服务更有效。但李玲并不这么看。

　　“购买服务成本很高。”李玲说，购买是买卖双方的契约，而医疗领域是契约失效的领域。我们目前这么尖锐的医患矛盾，其实就来源于这个契约。现在的患者被商品化经济熏陶了以后，就认为我到你们医院里面，我花了钱，你就要包治好，没治好就是你医生的责任。

　　现在的医疗费用是由价格×医疗服务，购买服务的时候，买的是价格，还是最后的费用？谁来决定价格？

　　从患者的角度来看，生命是最宝贵的，而去医院看病是风险最小化。患者一定要尽最大的可能，看最好的医生，去最好的医院，用最好的药，做最好的治疗，这样才可以风险最小化。

　　在李玲看来，正是由于这些造成了在医疗市场上竞争往上走，因为患者愿意用高价，不会去选择低价的。对于医院的竞争，也许可以在表面上把价格降下来，比如免了挂号费，但让患者做一个CT检查，多吃一些药。如果政府埋单市场化，医疗将是一个黑洞。

　　“现在做的是既补贴供方也补贴需方，财务的保障双管齐下。”李玲说，长远需要创造出更多更好的思路和模式。(李松涛)