明年4月1日起 看门诊可以享受医保报销 得大病最高报销55万元

　　从明年4月1日起，我市（程度）已参加基本医疗保险的人员到医院“看门诊”时，可以享受到医保报销；如果患上大病，最高支付限额将从原来的近10万元上升至55万元；三种补充医疗保险将停止征收……

　　昨日，市政府新闻办召开第39次专题新闻发布会，对刚刚出台的《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》和《成都市大病医疗互助补充保险办法》进行了详细解读。“两个《办法》实施后，老百姓‘看病难、看病贵’和‘因病致贫’问题将进一步得到有效解决。”

　　门诊统筹

　　参保对象

　　成都市城镇职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员均可享受到门诊统筹待遇。

　　待遇享受

　　城镇职工

　　病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等19大类疾病的门诊医疗费用被纳入统筹基金支付范围。包括恶性肿瘤；慢性肾功能不全；肾病综合症；器官移植术后的抗排斥治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病；系统性红斑狼疮；血友病；慢性活动性肝炎、肝硬化；甲状腺功能亢进或低下；类风湿关节炎；高血压；肺结核；心脏病；糖尿病；帕金森氏症；脑血管意外后遗症；精神疾病。

　　城乡居民

　　除了同样能享受到以上19大类疾病的门诊医疗费用报销外，城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用也能报销：诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿；符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。

　　城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院(含公立和民营)范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。

　　参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合报销规定的费用，统筹基金按30%的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。

　　违规责任

　　个人

　　参保人员或其他人员有“将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹；伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹；隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇；其他骗取基本医疗保险基金”等行为之一的，追回其已报销的医疗费用，并按相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　劳动保障部门和经办机构

　　劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　定点医疗机构

　　定点医疗机构及其工作人员有“未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹；经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符，或确属过度用药、诊疗；采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金；其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失”等行为之一的，由医疗保险经办机构追回其套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按相关规定予以行政处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　延伸解读

　　《门诊统筹暂行办法》将城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员整体纳入门诊医疗报销范围，这标志着全市基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用机制的建立，也将推动和促进医疗保险普惠制度的形成。

　　过去，城乡居民基本医疗保险统筹基金对参保人员的普通门诊，给予一年16元的定额补助。门诊统筹实施后，将取消城乡居民基本医疗保险门诊定额补助。不过，凡是在选定的门诊定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊费用，一年累计可报销200元，门诊保障力度大大增强。

　　此外，实行“门诊统筹”制度后，将在保住院和保大病的基础上，进一步兼顾门诊医疗，扩大了制度受益面。同时，将引导参保人员小病基层就医，形成“小病进社区，大病到医院”的良性机制，有效解决老百姓“看病难”问题。

　　据悉，目前，关于门诊统筹的具体实施意见正在加紧制定中，下一步，将对具体操作办法给出详细标准。此外，城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

　　大病互助

　　参保对象

　　下列单位和人员(含退休人员)应当参加大病医疗互助补充保险：以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；有雇工的个体工商户及其雇工；以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。

　　下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员；参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员；未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》且连续不间断缴费的人员。