取消药品加成制度，能从根子上解决“吃药贵”的问题吗？财政能否兜得住底？

　　文/《瞭望》新闻周刊记者

　　刘菁 李美娟 沈洋

　　药品进入医院，合法加成15%，实际加成60%甚至更高——药品加成制度加剧了医院以药养医、以药补医机制，医生开大处方、拿“开单费”、“回扣”也因之诱发，药价高、看病贵成为群众反映最持久、最集中的民生问题。

　　截至3月27日发稿时，《瞭望》新闻周刊记者了解到，江西、广东两省在全国率先开展公立医疗机构取消药品加成试点改革，江西最快将于本月迎来医院药品零利润时代。医院药品真能实现平价吗？医院药品平价离医院平价有多远？新医改系统工程将如何打破现有不合理的医疗领域利益格局，又不至产生多米诺骨牌效应？这一系列问题仍须在实践中加以解决。

　　向药品加成开刀

　　改革开放以前，公立医院就开始执行国家制定的“药品加成”特殊政策，即医疗机构可以对进院西药在核定进价基础上加成15%、中药加成25%卖给病人。

　　在公立医院无法获得国家财政充足资金保障的情况下，这一政策一直延续至今。上世纪90年代以后，加成政策进一步刺激了医院的逐利行为，形成以药养医、以药补医的格局。15%的加成率在执行过程中经常被突破至40%，在一些乡镇卫生院更是高达60%。

　　今年的政府工作报告提出，2009年将重点改革公立医院的管理体制、运行机制和监管机制。卫生部部长陈竺指出，卫生部将从五方面入手推动公立医院改革，首先是改变以药养医的局面。

　　在江西，实行了几十年的医院药品加成制度即将取消。江西省卫生厅副厅长刘富林介绍说，江西省已决定在江西省儿童医院、江西省胸科医院、南昌市第九医院、鹰潭市妇幼保健院、新建县中医院、余江县人民医院，以及新建县、余江县所有的乡镇卫生院开展取消药品加成试点改革，由江西省财政依据这些医院前几年的药品收入情况和实际加成率，采取“核定基数、合理增长、控制比例、三年一定”的办法进行补贴。省直医院和乡镇卫生院取消加成后形成的收入缺口，由省财政补贴；市县级医院的缺口则由省财政和地方财政按对半的比例分别补贴。江西省财政将为第一批试点医院拿出5000万元补贴资金，鹰潭市、余江县、新建县本级财政将为同级医院补贴约1000万元资金。根据初定方案，江西预计于3月左右推开这项试点改革。也就是说，上述几家医院的药品很快将以零利润卖给患者。

　　药品加成被视为医生开大处方、高价药的体制原因。江西省儿童医院院长助理马强说，现在各大医院用药30%是三线药(最新出的药，药价偏高)，一线药使用不到10%。医院“充分”利用药品加成政策，造成了原来的以药养医、现在的以药补医。

　　试点医院江西省儿童医院去年药品收入占总收入(下称药占比)的44.46%，三年前高达62%；江西省胸科医院药占比约60%；新建县全部19家乡镇卫生院药占比约48%，药品加成率平均60%。尽管已有不小的降幅，但药品收入仍然是各级医疗机构维持运转的重要支撑。

　　简单的数字仍无法描述药品加成、以药补医引发的怪象：比如抗生素的滥用。江西省卫生厅巡视员、计财处处长方晓称，药品中利润最大的是抗生素，尤其是进口抗生素价格畸高。在药品加成的逐利心理驱使下，目前医院滥用抗生素状况相当严重，“对国民体质损伤太大了！”

　　在新建县长堎镇卫生院，使用最多的抗生素是“头孢孟多脂钠”，每月用量800到1000支。这种药进价32.14元，临床每支销售45元，加成率40%。在江西省儿童医院，由于患儿60%以上是感染性疾病，所以抗生素药品使用量占所有药品总量的42%。

　　由于医院的大部分药品价格高出平价药店，一些患者拿着医院开出的处方到平价药店买药，平价药店持续火爆。作为对策，一些医院的医生开出了外人看不懂的密码处方，只有本院的药房才能破解它。

　　方晓说，医院其实扮演的是一个非常委屈的角色，可你叫医院怎么不去逐利呢？在江西，省级医院从财政渠道获得的拨款不到医院年收入的10%，只够给医院离退休人员发工资。

　　江西省儿童医院去年总收入2.55亿元，其中只有500万元的财政差额拨款；新建县长镇卫生院每年的人头经费要80万元左右，但财政只拨付37万元，剩下的一半多需要医院“创收”解决。

　　在江西，省级医院的挂号费平均四五元，专家号也不过十元，乡镇卫生院的挂号费就只有一元钱。按照规定，一名医生对一位病人的问诊时间不得少于十分钟，医生靠挂号费根本养活不了自己。

　　2005年江西省卫生厅等部门核定的医疗服务价格，是按照实际成本的60%确定的，明摆着要医院亏40%。

　　取消药品加成，刘富林说：“这意味着医院里的药品多少钱购进的，就多少钱卖给患者。就试点医院而言，相当于给了患者6000万元的实惠。”

　　江西省胸科医院医务科长钟福初认为，取消药品加成会产生三赢的局面：一是群众得实惠，药价下降了；二是政府得民心；三是试点医院也会因此人气上升、增加收入。

　　崇仁县河上镇农民熊金英因肋骨断裂在崇仁县中医院住院两星期，花了3000多元钱，其中药费超过2/3。她说：“如果药品零加成，那我的药费可以省下不少了，希望这项政策能早点在全省推开。”

　　会不会引发多米诺骨牌效应

　　一位不愿透露姓名的江西省级医院科室主任对取消药品加成不持乐观态度。

　　他认为，医疗领域关系错综复杂，各方利益紧密相关，牵一发而动全身，比如存在药品与医院、药企与医院、药品与患者、医生与患者、医药代表与药品、药商与医院、药企与医药代表的种种关系，现在仅仅是拿其中的一个小项药品加成开刀，并不能从根子上解决目前医疗领域存在的问题，甚至会引发下一张多米诺骨牌的倒掉。

　　比如，医药生产企业、流通企业是否会成为下一张多米诺骨牌？药品增值税是否会减少？等等。不少受访者认为，取消药品加成是触动医疗体制改革的一个切入点，医改是个系统工程，必须统筹考虑各方面情况。

　　具体问题包括，取消药品加成能彻底解决大处方问题吗？

　　为防止试点医院拿了政府补助但药占比等未降到规定线内，江西省决定，拿出省级财政补贴资金的10%，由同级卫生行政、财政部门根据《江西省公立医疗医疗机构取消药品加成改革绩效考核办法》，对试点医疗机构进行年度考核。如果药占比等指标没有达到考核指标，就可能拿不到这10%的机动资金。

　　方晓解释说，如果试点后还开大处方、高价药，试点医院可能是吃亏的。一旦药品加成取消后，即使药价再高，院方也不能从药品收入中得到一分钱的利润，相反会因为药品收入过高而少拿10%的补贴，医院势必会采取强硬的措施限制医生频开大处方、高价药的行为。”

　　江西省卫生厅医政处处长曾传美介绍说，取消药品加成后对医院的绩效考核有20多项指标，除药占比指标外，还有二甲医院住院日要缩短到12天、大型检查设备如CT、核磁共振等的检查结果阳性率不低于70%、抗生素使用比例不超过25%、手术感染率降到1.5%以上等。考核办法还规定，对药占比超过55%的，超过部分医院自付取消加成形成的差额。

　　大处方少了，大检查是否会多起来？药费降下来了，是否意味着群众的就医负担就完全减轻了呢？抚州市妇幼保健院医生陈丽萍说：“看病的费用包括检查费用和药品费用两部分，药品价格降低了，检查的空间就会加大。所以，病人看病费用能否降低，还要取决于医院的管理水平，要确保不给病人做不必要的检查，不给病人使用不必要的药品。”

　　药品零利润，医生利益如何保证？曾传美说，取消药品加成改革试点的主体是医院和医务人员，如果挫伤医务人员的积极性，改革是不成功的。一些普通医生接受采访时都在询问工资福利水平是否会因此受影响，普通群众则认为，取消药品加成，并不能完全切断医生与药商的利益链条，医生还是可以私下从药商那里获得“回扣”，灰色收入仍然存在。

　　一位深知药品从出厂到最后销售不断加价利益链条的医生说，药品贵，绝不是贵在医院的15%加成上，药品代理商、医药公司、医药代表……这太多的环节不压缩不改革，药品昂贵的根子就除不掉。如果向中间环节开刀，触及的将是更大一块利益。有人甚至说，如果医药代表全部下岗了，又是一大社会问题。

　　财政能埋多大的单

　　本刊记者获悉，江西省取消医院药品加成试点的启动时间，从年初推迟至今，主要原因是取消加成产生的医院收入“窟隆”财政是全补还是多渠道补，尤其是全面铺开取消加成改革后，财政能否完全兜住底？

　　据初步测算，按照目前的医院药品收入总量，如果江西全省公立医院全部取消药品加成，省级财政至少要拿13亿，这个数字还没有考虑逐年增长的原则。令财政部门感到没底的是，试点期拿出5000万元还可以承受，但未来如果全省铺开？就算兜了三年还需不需要永久兜下去？除了财政补贴外，有没有别的办法来弥补取消药品加成的这个缺口？

　　陈竺在今年两会期间接受媒体采访时明确表示，公立医院取消药品加成政策减少的收入，可通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。

　　从本刊记者目前采访了解到的情况看，如果药价没有十分明显的降幅，上述途径的前两个很难实现。尤其是增设药事服务费社会争议颇多。在南昌一家企业工作的陈春说：“一边取消药品加成，一边增设药事服务费，听上去就像是按下葫芦起了瓢。如果药价由20元降到17元，药事服务费增加了3元，那对患者来说取消药品加成有什么实质意义？”

　　在接受采访时，很多医务人员也说不清到底什么叫药事服务费，只能含混地表述为医生提供合理开药服务收取的劳动报酬，药事服务费应按什么标准收取也少有人能说清。多数医务人员认为，增设药事服务费，可以在取消药品加成背景下保证医生收入不降低。

　　江西省卫生厅农卫处处长肖云昌说，药事费体现了医生对患者开展诊疗服务的价值，可以遏制医生靠开“大处方”牟取“提成”。

　　但增设药事服务费，钱从患者一个口袋进一个口袋出，是不是会在一定程度上抵消取消药品加成政策给群众带来的实惠？根据目前透露的政策，药事服务费列入了可报销范围。

　　试点医院江西省胸科医院医务科长钟福初认为，在医院服务到位、服务质量提高的前提下，可以收取一定的药事服务费。收取了药事服务费，医院应该在病人合理用药、防止药品不良反应上做好服务。

　　新建县卫生局局长熊金保则认为乡镇卫生院可以不增设药事服务费。因为从今年开始，江西全省乡镇卫生院的医务人员工资全部由财政负担，就像教师一样吃上了“皇粮”。但省级公立医院应该设置这项收费，因为他们的人头经费缺乏财政保障的，“这不能收那不能收，总要有一块收费来保证职工收入吧。”□