编者按：

　　今年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年。全国两会上，医药卫生体制改革是代表、委员们关注的焦点问题之一，而争论最多的当属公立医院改革。

　　在近三年医改五项重点任务中，只有公立医院改革被定位为“试点”。因为，我国老百姓看病就医的供求矛盾主要集中在大医院，但因涉及制度安排，又要大量资金，改革的路径还在探索，因此只能是试点推进。但是，卫生部部长陈竺强调，改革的大方向是明确的，那就是10个字——“坚持公益性，调动积极性”。

　　公立医院的改革，是这次医改最艰难的一环。因为，它集各种矛盾和问题于一身，是医改绕不开的“堡垒”。这么难为什么一定要改？公立医院在改革的路上究竟有哪些难关？请看本刊记者的调查报告。

　　公立医院：改革路上闯难关

　　本刊记者 王海鹰 杨霞 仇逸

　　最近，本刊记者对卫生部于2007年确立的公立医院改革试点进行了走访。这些试点医院分布在广东、山东、上海等地。通过调查采访，记者发现，公立医院的改革必须要闯三道关。

　　难关之一：突破以药养医体制的束缚

　　公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。一位医生说，“外科医生拿红包，内科医生靠开药”几乎成了公立医院普遍存在的现象。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒。

　　卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加成。目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这正是此次公立医院改革重点之一——取消药品加成以改变“以药养医”的局面。在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入来源，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。

　　记者通过调查了解到，取消药品加成政策，从试点情况来看，在医院方面有较大阻力。受访的几家公立医院负责人都认为这一措施“操作起来有点难”。相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。医院方面则普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。一位不愿透露姓名的试点医院负责人说：“全国所有公立医院的开支如果全部由财政包揽，一年的投入就会超过政府所承诺的三年内的总投入8500亿元，这还是在不考虑资金能否投到实处、实际使用效率等问题的前提下。”

　　山东大学医院管理专业在读博士李新泰表示，2006年以前，全国医疗机构实际药品加成率大约在38%左右，2006年，国家发改委等八部委下发《关于进一步整顿药品和医疗市场价格竞争秩序意见的通知》规定，加价率不得超过15%。加价率一下降低一半多，按理性分析，药品收入也应随之减少。可事实上，药品收入不但未降反而上升。据对某省卫生财务年报分析，2007年比2006年药品收入增加14.7亿元，增幅为22.7%。

　　“除了合理增加的因素外，医院和医生的利益驱动，是药品费用上升的最直接原因。即使是药品零差价率，切断了医院的药品收入，但医生掌握着处方权，仍然存在开‘大处方’以获取回扣的冲动和可能。”李新泰说，“因此，公立医院改革的推进还应注意与医药领域反腐败工程结合起来，药品回扣现象只要存在，由‘大处方’引发的‘看病贵’就难以根治。”

　　全国人大代表、江西省卫生厅厅长李利建议，通过三个途径妥善解决“药品加成”。

　　第一，增加政府财政投入。主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用于保障医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。

　　第二，增设药事服务费。药事服务费根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算，与销售药品的金额不直接挂钩，不仅可以遏制医生开“大处方”，还能够引导医务人员钻研医疗业务。

　　第三，提高医务人员技术服务价格。调整部分医疗服务的收费标准，提高能够体现医务人员技术服务价值的挂号费、诊疗费、会诊费、手术费等。提高中医及民族医疗诊疗类服务收费。建立不同等级和质量医院之间、专家门诊和普通门诊之间的差价梯度。

　　难关之二：确保医护人员合法权益和积极性

　　医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前我国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。

　　作为一位有着近40年从医经验的名医，山东大学齐鲁医院教授、博士生导师孙靖中坦率地告诉记者，每看一个门诊病人，自己得到的报酬仅有1.6元。很多医生戏称，一上午的工作报酬还不够理一次发的。

　　在采访中，上海某医改试点医院的一名护士向记者反映：“试点以后，还是一样忙，可工资不涨反而降了不少。说是要禁止以药养医，可我们的工资从哪里来呢？现在月基本工资是700多块钱，医院没了药品加成，就是在原来工资上再加200%也没有以前高。”

　　卫生部部长陈竺也坦言，目前我国医生收入的确较低，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当进行调整。他表示，在今后3年的试点工作中，对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等都将做积极的探索，充分调动医务人员工作积极性。

　　山东省的试点医院自去年年底起，已在部、省属医疗机构中上调了诊疗费、手术费等部分医疗服务的价格，同时下调了大型仪器检查费等项目的价格。如肝移植手术的手术费从以前3000元～5000元，上调为1.5万元；小肠移植手术也从1000元涨至5000元，剖腹产手术费从700多元涨到1000元左右。山东省此举意在使医疗服务性收费能够体现医务人员的技术劳动价值。

　　广东省佛山市顺德区是一个拥有近120万人口的经济发达城市，2004年全面实施城乡居民合作医疗保险制度，住院医疗保险已做到“全覆盖”，是医疗卫生体制改革的排头兵。以减轻老百姓看病负担为出发点，2007年起，顺德开始尝试医疗改革。近两年，先吃了螃蟹的顺德已经摸索出一套公立医院绩效考核新体系，为即将进行的大规模公立医院试点工作提供了借鉴。

　　2007年和2008年，顺德相继开展了对医疗机构以及对医务人员的不良执业行为记分管理。考核结果与医疗机构的年审校验以及医务人员晋升、聘用、奖惩相挂钩。2008年，6家存在不良执业行为的医疗机构受到了处罚，共记分44分，涉及范围包括计生服务、超声影像检查，以及使用非卫技人员从事诊疗活动等。另外，医务人员的记分管理开展半年以来，有19家医院开始记分，共记分711人次，累计记分2746分。

　　顺德卫生局副局长欧阳雪乔说：“目前涉及我国卫生系统管理的法律、法规及规章制度种类繁多，不利于清晰掌握和长效管理。两项记分，综合了目前管理要求的各个方面，使医疗机构和医务人员能明确自身执业行为准则、要遵守的行为规范，从而由被动管理转变为主动管理。一开始，医务人员几乎都有抵触情绪，常常跑来复议，但经过专家辅导、讨论对错后，这些人不论在服务还是技术层面，都主动对自己提出了更高要求。医院的群众满意度从试点前的89%上升到了现在的95%。不良行为的记分促进了医务人员的自我监督和自我管理。科学的考核制度也让医务人员保持了良好的工作热情。”

　　全国人大代表、重庆市肿瘤医院院长周琦指出，公立医院应在国家政策引导下，改革人事管理和分配制度，建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量，调动医生的积极性，患者也将最终得益。政府还应重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位，避免重复投资和资源浪费。业内人士建议，提高的诊疗费价格应按一定比例体现在医生收入中，使医生的收入由于其劳务付出而大大提高，从而降低医生收取药品回扣的内在驱动力，光明正大地成为“较高收入群体”。

　　难关之三：合理配置医疗卫生资源

　　3月上旬的一天，时间已近中午12点，患者李晶饥肠辘辘地坐在一家三甲医院的候诊大厅里。腿部莫名浮肿的她早上6点就到了医院，因为担心需要化验，李晶没吃早饭。从早晨等到现在还没轮到她：“这么多人，光坐这里等就累死了。”医生也颇有怨言：“一个上午连水都不敢多喝，就怕上厕所耽误时间，到现在还是忙得连中饭都吃不上。病人太多了！”

　　与此形成鲜明对比的是，济南一家社区医院院长唉声叹气地向记者抱怨：处在好几家大医院的包围之中，患者少，日子很难过。“按理说，社区看不了的病才往大医院转，在大医院治得差不多再转回社区医院康复。现在由于逐级转诊制度尤其是向下转诊制度没有建立，医院各打各的算盘，各赚各的钱，大医院该向下转诊的病人也不舍得放，有的大医院甚至扩大康复病房的规模，实际上浪费了既有的卫生资源。”这位院长苦恼地说。

　　由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。济南一位三甲医院院长说，自己所在的医院财政拨款仅占医院支出的4%，仅职工工资一项，就有98%要靠医院自筹，不创收就无法生存。

　　创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。“有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间，本来应该住10天，让你住15天。还有的小医院甚至采取给有医保的病人发工资的办法来留住患者。”一位外科医生向记者透露。

　　公立医院间的无序竞争，加剧了医疗资源配置的不合理。处在金字塔塔尖的大医院吃不了，众多基层医院却吃不饱。大医院不断地圈地盖楼，扩张规模，大小通吃，小医院却在苦苦挣扎，嗷嗷待哺。

　　山东大学卫生管理与政策研究中心副主任尹爱田认为，要实现不同医院合理分工、患者分流，需要建立健全医疗保障制度。“目前我国的医疗保障分三部分，一是针对农民的新型农村合作医疗；二是城镇居民基本医疗保险；三是城镇职工基本医疗保险。由于保障水平较低，基层定点医疗机构的服务质量难以令人满意，有的患者宁愿自己掏钱到大医院就诊，也不愿享受能报销的基层医院的服务。如果医保的保障水平能够提高到50%～60%，同时提高基层医疗机构的服务质量，就可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在‘看小病’上。”

　　公立医院多年来在“市场化”过程中积累了很多问题，不是单靠国家增加投入就能解决的，山东大学教授孟庆跃说：“国家应尽快确定公立医院的改革方向，针对不同类型的医院，推出不同的改革方案。对偏远地区的基层医院，加强其服务水平建设，重点解决‘缺医少药’带来的看病难问题，对占据优质医疗资源的大医院，重点解决群众看病贵的问题。”

　　公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”。如果单纯增加政府投入，有可能在某种程度上影响医院发展的效率和质量，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性，又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。

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　　新中国医改大事记

　　1949年～1978年，我国建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。

　　1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。

　　1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》提出，“我国卫生事业是公益性的福利事业”，“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”。

　　1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，城镇职工医疗保障制度改革开始推进。经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”。

　　2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，医改全面启动。此次医改的主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面，卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理，公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营，改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家等。

　　2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年开始新农合试点。同年，SARS疫情在中国出现，公共卫生体系的漏洞开始受到关注。

　　2005年7月，国务院发展研究中心关于医改的研究报告被媒体披露。报告称，中国医改从总体上讲不成功，其症结是近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化。同年11月，哈尔滨爆出“550万元天价医疗费事件”。

　　2006年9月，我国成立了11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。

　　2007年年初，医改协调小组委托6家研究机构对医改进行独立、平行研究，并提出建议，后来研究机构增加到9家。同年10月，由国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参与，讨论医改方案。

　　2008年10月14日，以“四梁八柱”为主体的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》开始在网络上征求意见。2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获得原则通过。