2.农村医疗保障制度改革历程

　　农村地区医疗保障制度的核心部分是农村合作医疗制度。农村合作医疗制度在中国发展经济、稳定社会、保障人民的健康方面起了重要的历史作用；这一曾备受世界卫生组织推崇的制度，经历了异常坎坷的兴衰历程。今天的新型合作医疗制度正开展得如火如荼。回顾这一具有中国特色的存在于特定历史时期的制度，将有助于农村地区医疗保障制度的完善，并最终为构建覆盖城乡的医疗保障制度提供可以参考的经验。

　　(1)第一阶段(1978~2003年)农村合作医疗发展改革进程。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。新中国成立以后，随着农业合作化的不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大发展。

　　“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进 1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程(试行草案)》，要求各地结合本地区实际情况参照执行。

　　20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。此外，在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。

　　从1990年开始，我国进入社会主义市场经济体制建立阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了我们面前。为此，我国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1993年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。1994年，为了提供合作医疗立法的理论依据，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，提出了发展与完善合作医疗的具体措施。1996年12月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，再次强调了合作医疗对于提高农民健康、发展农村经济的重要性。1997年1月，中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”同年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。

　　1996年，农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1%，覆盖率为9.6% ，但全国发展极不平衡，主要集中在经济比较发达的沿海省市，如上海、江苏、广东、浙江、山东等省份，而且大部分地区的农村合作医疗仍然处于春办秋黄、难以持续的局面。卫生部1993年和1998年的卫生服务调查显示，1993年，农村合作医疗的覆盖率为9.8%，1998年为6.6%，虽然比最低时的4.8% 有所上升，但是总体情况并不理想。根据卫生部第三次卫生服务调查，2002年，我国农村合作医疗制度的覆盖率为9.5%，仍有79.1%的农村人口没有任何医疗保险 。

　　(2)第二阶段：(2003年至今)新型农村合作医疗改革。伴随着集体经济的解体，原有的农村合作医疗失去了经济基础，备受世人称赞的合作医疗制度迅速衰落。农村医疗保障的缺位，使得不少农民“因病致贫”、“因病返贫”，与此同时随着经济发展和生活水平的提高，一些地区农民的医疗卫生需求从“单层次、低需求”转向“多层次、高需求”，农民对健康更加关注，而轻视预防的合作医疗制度难以满足农民的需求。城镇地区医疗保障制度的逐渐完善，也不断推动着农村地区新的医疗保险制度的建立。

　　2002年10月19日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年3月1日，新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行，规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”，农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。

　　2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”“新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹”。“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度”。“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。”

　　2006年1月10日，卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，对新型农村合作医疗制度作了充分肯定，认为“建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用”。提出“各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。2006 年，使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标”。同时加大财政投入力度，“从2006年起，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”。对补偿方案也进行了调整，“新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金，也可适当用于小额医疗费用补助，提高合作医疗的补助水平。”

　　随着建设社会主义新农村政策的推进，中央和各级政府财政投入向农村倾斜，新型农村合作医疗将得到更多的政策优惠，它的进一步发展有了宏观环境的保证。农村中除了合作医疗还存在医疗救助和补充医疗保险等项目，但是由于它们不是改革的关键，所以本章不再加以论述。

　　三、药品生产流通体制改革

　　药品是特殊的商品，药品生产流通体制一直是整个卫生医疗体制改革中的一部分，新中国成立之初我国就成立了主管药业的药政机构，并形成了计划经济体制下特有的药品管理体制。到1978年改革开放之前，这种体制的特点是条条分割，机构变动频仍 。改革开放以后，我国越来越重视药品的生产流通管理，2000年强调“三改并举”以后，药品生产流通体制改革与医疗体制和医疗保障改革的联系也越来越紧密。我国在药品企业的准入机制、药品价格管理体制、药品流通体制(集中招标、医药分家)、药品分类管理体制、基本药品目录的形成机制等方面都进行了一定程度的改革，取得了一定进展。

　　1.药品生产领域改革

　　改革开放以后，随着市场经济的逐渐完善，我国医药工业快速发展，各类药厂如同雨后春笋般的出现。与此同时，药品生产的准入和新药的审批成为药品管理制度中的重点。1978年国务院就批准颁发《药政管理条例》，到了1979年，卫生部又组织制定了《新药管理办法》。1984年，我国颁布了《药品管理法》，这部法律也被看做是中国药品管制制度的雏形。它规定了药品的市场准入机制，即“开办药品生产企业、经营企业，必须经由所在省、自治区、直辖市药品生产经营主管部门审查同意，经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审核批准，并发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》。无此两证的，工商行政管理部门不得发给《营业执照》。”但是由于各部门权力的分割，这种制度并没有得到很好的贯彻实施。1985年，卫生部根据1984年的《药品管理法》制定颁布了《新药审批办法》，从此我国新药的管理审批进入了法制化阶段。1988年卫生部又颁发了《关于新药审批管理若干补充规定》，进一步完善了新药审批。1992年，卫生部再次颁发了《关于药品审批管理若干问题的通知》，同时对中药和生物制品也分别做了补充规定。

　　从1984年开始10年时间里药品生产管理一直处于混乱状态，1994年国务院发布了《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》(国发〔1994〕53号)，其实这也是对《药品管理法》的一次非正式修正案，使得药品市场的准入进入“两证一照”的程序，同时也为进一步理顺药品管理体制做出了相关规定。但是药业多头管理的格局并没有得到改善，反而进一步加深。

　　1996年，国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》(国办发〔1996〕14号)，此《通知》总结了药品管理方面的问题：无证照或证照不全，出租或转让证照违法生产、经营药品现象严重。

　　1998年颁布了我国《药品临床试验管理规范》(试行)。1998年8月，国家药品监督管理局正式成立。1999年，国家药品监督管理局正式颁布了《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《进口药品管理办法》、《仿制药品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》等5个法规。这些法规很多都参考了国际上通用的做法，标志着我国的药品管理进行创新尝试。

　　2001年，中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会通过了修订后的《中华人民共和国药品管理法》。2002年8月颁布的《中华人民共和国药品管理法实施条例》，进一步细化了《药品管理法》中的相关规定。在生产质量方面，2005年10月，《药品生产质量管理规范认证管理办法》开始施行。

　　2002年12月，国家药品监督管理局新修订的《药品注册管理办法》(试行)开始执行。1999年发布的《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》、《仿制药品审批办法》、《进口药品管理办法》5个行政规章同时废止。2005年5月1日，国家食品药品监督管理局颁布的《药品注册管理办法》开始施行。2007年《药品注册管理办法》经过再一次的修订，并于同年10月1日施行。药品的注册管理一直存在问题，尤其是新药的审批，大量的仿制药重复出现，药品产业创新机制缺乏，需要进一步研究解决。

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