《医院造假病例套取医保金》追踪，石家庄市医保中心负责人认为医保最大的“漏洞”在医疗费用虚高

　　4月14日，本报独家刊发的新闻调查《公开的秘密：医院造假病例套取医保金》在社会上引起强烈反响，也受到石家庄市医保中心领导的高度重视。

　　目前，该中心领导已责成有关部门调取有关医院的相关病历做进一步核查，待结果出来再做相应处理。

　　石市医保中心突击检查

　　据石家庄市医保中心主任张玉海介绍，该中心对本报连续报道的医院造假病历骗医保金的问题非常重视，一周前该中心就布置下任务，对市内定点医院进行突击检查，结果发现了很多问题，有的问题还很严重，已到了必须取消其定点医保资格的程度。但他强调，在加强对小医院监管的同时，全社会必须认识到，医保基金的最大“漏洞”还不在于这些区级医院或厂矿职工医院的骗保，而在于各大医院医疗费用虚高——— 药价虚高、检查费用过高造成职工医疗统筹基金的流失，才是医保资金的最大“漏斗”。

　　过分医疗是最大“漏洞”

　　据张玉海主任介绍，石家庄市医保统筹基金近10亿元，70%以上都流向了省级大医院，因为规模大、治疗水平相对高，参保职工住院首先就考虑这些三甲医院。而医院的药价虚高、不必要的检查费用过高，直接影响了整个医保基金的大盘子的正常运转。如果是正常检查治疗，当然花多少都是可以的，但问题是这些医保住院费用都是必需的吗？

　　不该拿的药拿，本来三只青霉素几块钱就解决的病，非要用头孢“三代”、“四代”，一用就是一星期以上，一天就三五百元。按卫生部门的考核，医院业务收入药品费用要小于等于45%，但实际上，所有的大医院都超过这个标准，有的医院这一块儿高达67%。检查也是，有的医生见到医保病人，不问青红皂白，查完B超，查彩超，做完CT，再做核磁共振。这些不必要的检查，既是医疗资源的极大浪费，更加重了患者的负担。目前存在的不负责任或以“负责”为借口开的“大方子”、“大检查”是当前老百姓最痛恨的，医保部门最头痛而又无法彻底解决的。

　　张玉海主任介绍说，医疗价格高低决定医保金支出的多寡，因此中心的重点就是控制药品费用和检查费用上，用这两项费用的比例约束医院的过分医疗行为，减少医保基金的损失、浪费。

　　大医院也存在违规现象

　　据了解，本报报道的石家庄市一些医院造假病历骗取医保金的现象，在各大医院不能说完全杜绝，但相对少，医院也不鼓励这样的做法，但在药品费用、检查费用控制方面确实达不到医保中心的要求。据悉，2007年，石家庄市医保中心共有3800多万元医保违规扣款，大头还是各大医院，其中两家医院，都达400多万元，而此前一家省级医院一年这方面的扣款就近1000万元。

　　河北医大一院，是2007年度受石家庄市医保中心重点表彰的唯一一家省级医院，因为该医院重视医保管理，一年的违规扣款仅2.5万元。

　　从未断过查、管、堵

　　张玉海还告诉记者，区级以下医院骗保是“小漏洞”并不是推卸中心的管理责任，只是相对于无法彻底根除的医疗费用过高而言。另外说它是“小漏洞”，是相对于方便群众就医，尊重职工的健康权、生命权而言。

　　因为医保管理属新生事物，没有一个现成的经验可循，一切都在摸索中。当初在设计医保制度的时候，就有人提出分级就医问题，参保职工可以选择三个医院，而不是所有医院，这样便于医保资金的管理。但这样的做法，给职工就医带了极大的麻烦，职工有病不能及时到医疗水平相对高或对口的特色医院就诊，贻误治疗，损失是不可弥补的。所以，石家庄市医保制度设计才选择目前的模式——— 可以持卡去任何一家定点医院就医。

　　这样的方便，就意味着管理成本的增加。因为医保中心不知道参保职工到哪一家医院就医，就医的随意性给中心制造了监管难题，给了一些医院钻空子的机会，但相对于职工的便利及其健康权、生命权而言，一些医院骗保是“小漏洞”，何况对这些“小漏洞”，医保中心从未断过查、管、堵。（作者：李文河 郭天力）