医改一年，成果遗憾相伴

　　2009年被称为“医改元年”。一年间，医改政策出台之密集、政府投入之巨大，前所未有。2009年，全国各级财政医疗卫生支出3902亿元，比2008年增长38.1%。其中，中央财政医疗卫生支出1277亿元，比2008年增长49.5%。国家的计划是3年投入8500亿元。不过，这样一个投入在取得成效的同时，仍然面临着很大的质疑声在新医改方案实施一周年的时候，戏剧性地上演了药价加价率1300倍的芦笋片事件。一条“出厂价仅为15.5元的芦笋片，经过医药公司、医药代表等多级代理、层层加码后，卖到患者手中时竟涨到了令人瞠目结舌的213元。加价率竟高达1300倍”的消息相继在各媒体被狂炒。而其实，发生在湘雅二医院这种药价虚高现象并非个别现象，只是药价虚高的冰山一角。在医改实施一周年之际，爆出这样的事件，似乎是跟医改开了一个大玩笑。

　　医改是一道世界性难题。如何用中国式方法破解难题，关系到改革发展稳定的大局。实践证明，随着医改的稳步推进，我国医疗卫生服务的公平性和可及性进一步提高，看病难、看病贵问题有所缓解，13亿人病有所医的梦想正在逐步实现。

　　新医改实施一年之后，国家发改委社会司健康保障处提供的数据显示，中国居民参保人数已经超过了12亿，补助标准达到人均80元。12亿人中，包括4.01亿的城镇人口和8.33亿参加新农合的农村居民。其中，城镇参保人数比上一年增加8325万人，新农合的参与率则达到94.2%。卫生部数据显示，新医改实施以来，各地已经新增2077个乡镇卫生院，8011个城市社区卫生服务中心，和68128个村卫生室。到目前，全国59.9万个行政村共设有63.3万个村卫生室，村卫生室覆盖率达90.4%。与医疗机构的快速增长相对应，卫生管理部门培训了98万名基层专业医务人员。

　　药价虚高何时能治

　　不知是巧合还是在新医改方案中，国家基本药物制度是重中之重。深受高药价之苦的百姓，对于降低药价的期盼之热切，使这一制度积聚了各方极高的关注度。国家发展和改革委员会有关人士公开表示，国家发改委将采取四项措施，加强药品价格管理，加大对流通环节恶意加价、牟取暴利行为的打击力度，进一步降低虚高药品价格。

　　这位人士表示，国家发改委近日组织召开了全国物价局长座谈会，贯彻落实全国深化医药卫生体制改革工作会议精神。参加会议的这位国家发改委人士说，国家发改委将采取的四项措施包括：对属于企业自主定价的药品，加强市场购销价格调查；对政府指导价药品加强成本审核；建立基本药物动态调整机制；研究改进药品价格管理方法。

　　对属于企业自主定价的药品，物价主管部门将加强市场购销价格调查，研究制定牟取暴利的界定标准，依据有关法律法规进行查处；加大对流通环节恶意加价、牟取暴利行为的打击力度，一经查实，予以曝光。发改委有关部门负责人说，物价部门将对政府指导价药品加强成本审核。对纳入医保报销、从企业自主定价转为政府指导价的，要核实真实出厂交易价格，严格审核成本费用明细，防止企业虚列成本，虚报价格。

　　据了解，目前，国家发改委正在进行全面摸底排查，降低偏高的药品价格，以推动今年实现60%的基层医疗机构实施基本药物制度。对其他政府指导价药品价格将分期分批进行复核，根据成本及市场供求变化适时进行调整。在研究改进药品价格管理方法方面，国家发改委正在修订药品价格管理办法，探索有利于推动降低招标采购等市场交易价格的方式方法。对流通环节实际加价率进行监控。

　　这位人士说，在取消医院药品加成的过渡期间，国家发改委为调动医院使用低价药的积极性，拟在不突破现行15%加价政策前提下，适当调低高价药加价率，相应提高低价药加价率，实行差别加价政策；进一步扩大药品剂型规格差比价规则的实施范围，防止企业采取变换剂型、规格等方式变相涨价。

　　这位人士还透露，物价部门在降低药品价格的同时，将注意保护企业研发创新，提高产品质量的积极性；对拥有自主知识产权的创新药品以及按照高标准生产的药品，给予价格支持，允许获得相对高的利润率。

　　看病难、看病贵的症结在哪

　　公立医院是我国医疗服务体系的主体，是为群众提供医疗卫生服务的主力军。然而，近年来由于其公益性的淡化，“看病贵”成为公立医院一道挥之不去的阴影。业内人士认为，造成目前公立医院看病贵的主要原因在于多方逐利造成药价虚高，“以药养医”模式大行其道。

　　近几年来，药价虚高成为“看病贵”的一个重要因素。为保障老百姓能用上基本药物，减轻医药负担，我国明确将实施国家基本药物制度列为深化医改的五项重点工作之一。

　　世界上医疗卫生事业搞得好的国家，各有各的可取之处，特别是他们对药价调控权的坚守，更是值得我们学习。美国的药品价格由制药企业与销售商、社会健康维护组织与医院、保险公司和联邦政府联合谈判定价，并受《药品竞争法案》和《处方药竞争法案》的约束；英国制定了对制药企业出厂限价的制度；法国几乎所有处方药都进入了国家医保报销目录，一律由政府来定价，另外法国政府还有一套药品强行降价制度；俄罗斯通过《药品法》和《关于调整药品价格的决定》，限制药品价格上涨指数；日本和法国差不多，所有处方药均进入医保目录，大体共有1.5万多种，实行政府定价。

　　2009年，中国开始推行新的医疗卫生体制改革。新医改要求医保覆盖率大幅提高，这就意味着医疗机构的就诊人数将大幅增加，进而医疗机构的运营成本将大大增加。另一方面，新医改要求公立医疗机构逐步取消药品加价，这就意味着医疗机构的收入将大幅下降。成本增加、收入减少，医院将逐渐形成入不敷出的局面，因此医院寻求各种办法提高收入成为一种必然的选择，而“药品集中招标采购制度”则为医院提供了政策漏洞。

　　药品集中招标采购制度原本是为了降低药价而创立的。一方面，招标的形式使药品生产商有了降低价格的动力；另一方面，公开的形式也使得医院的药品价格更加透明。但是这一制度的问题在于医疗机构具有采购的垄断权，垄断权力使医疗机构产生腐败的现象，他们与医药公司、医药代表相互勾结，勾结的结果必然是抬高药价从中渔利。同时，医疗机构的药品销售缺乏竞争，大部分药品是医生所开的处方药，患者没有选择的权利，只能接受医疗机构的高价。

　　2009年8月国家基本药物制度正式启动实施，有关部门联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和2009年版《国家基本药物目录(基层部分)》。10月，发展改革委制定并公布了国家基本药物的零售指导价格。12月，卫生部、国家中医药管理局印发《国家基本药物临床应用指南(基层部分)》和《国家基本药物处方集(基层部分)》，并要求各地做好培训和推广使用工作。

　　解决药价高的要害

　　湖南省医药学会会长刘家望在接受记者采访时指出了药价虚高的一个要害——定价机制。他说，即使未来基本药物实施零差价销售，但倘若现有定价机制不变，药品价格仍然有可能降不下来。刘家望认为，实行基本药物零差价不是解决问题的关键，改革现有的定价机制才是根本。目前我国的药品定价机制是：国家制定的指导价价格偏高；省级统一招标价在国家指导价基础上只是轻柔地挤出一点水分，但价格仍然很高。实施零差率后，如果这两个环节不进行改革，仍按原来的药品定价机制执行，药品价格还是下不来。

　　目前政府在审核药价的过程中，往往面临企业不如实提供成本资料，虚构成本信息等情形，给合理核定投标报价指导价带来了一定的困难。业内人士表示，药品价格监管的难度还很高，降价的潜力还很大。

　　记者采访了解到，更多的消费者认为，根治药价虚高，关键要减少药品流通环节。长沙市一些公立医院院长认为，最好的办法是在各公立医院成立药品采购中心，直接与各药业公司联系，斩断目前药品流通环节中层层加码的“食利”链条，以让利于患者。

　　据了解，政府对药价虚高一直比较重视，也出台过一些法规防止药价虚高。例如，为抑制药价虚高，政府采用了国际通用的招投标方式，即在向医院供应药品之前，各医药公司和药厂及代理商需通过投标方式自行竞价，最后以最低价格向医院供货。

　　但是，在实际操作中，目前这种招投标方式已面目全非，即使是投最低价，如果没有医院向其采购，等于没投，招投标由此成了一种形式，病人几乎没有享受到药品招投标带来的好处。有行内人士透露，有些公开招标方式看似公正公开，实质上，限定指导价导致医生回扣空间、代理商利润空间缩水，不赚钱或赚钱太少的药就会从市场上消失。同时或不久就有同类的新药上市，而这些新药只不过是旧药的再包装。“加层糖衣就说是新药，可以重新定价、定高价，换取高额利润空间。”

　　“很多医院的医生都给你开高级药、贵药，意图很明显，而那些价格便宜的普药如抗心绞痛的心痛定、降血压的复方降压片(每片不到1角钱)等从不开，导致这些又便宜又要用的药渐渐不见踪影了。”广州女子医院院长王为对笔者说，“这些便宜到被嫌弃的普药其实很好用，效果又可靠。”

　　铺就“全民医保”的轨道

　　为解决群众“看病难”，深化医改意见要求，进一步健全基层医疗卫生服务体系。2009年，中央安排了200亿元投资，启动5689个县级医院(含中医院)、中心乡镇卫生院和社区卫生服务中心业务用房建设，已有45%的项目完工并投入使用。此外，各地还筹到201亿元建设1万余个各类医疗机构以及近7万个村卫生室。

　　硬件“硬”了，软件不能“软”。人才问题是基层医疗卫生机构发展的“瓶颈”。各地通过培训、定向招聘、对口支援等多种形式，补充和提高基层卫生服务能力，累计为乡镇卫生院招聘执业医师1.4万余人，培训基层卫生人员98万人次，共有1091家三级医院与2184家县医院结成对口支援。

　　北京大学第一医院对口支援密云县医院以来，帮助县医院完成了骨科、心内科等重点专科的建设，5年间共派出专家140人次，完成手术600余例，并为医院培养了27名学科带头人。

　　与此同时，一些地方还通过政策吸引人才，如江西实行乡镇卫生院人员基本工资财政全额保障。南昌市湾里区梅岭镇中心卫生院医生卢放说，现在他的月收入增加了800多元。工资财政全额保障除了收入增加外，还让乡镇卫生院医护人员觉得工作得到社会的认可。

　　对于新农合带来的实惠和好处，朴实的农民只用三个字形容：“划得来！”同时他们又用实际行动给予新农合以最高的评价：全国新农合参合率达94%以上。

　　新农合和城镇居民医保还逐年提高筹资水平和保障水平，并且不断完善管理和服务，在减少居民看病负担的同时，尽可能提供便利。“实施基本药物制度以后，基层的老百姓得到一定实惠。”卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏说。

　　我国在推进深化医改过程中明确，要全面加强公共卫生服务体系建设，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。为此，2009年我国还开展了以下公共卫生项目：消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。目前已有21万贫困白内障患者重见光明，200多万农村妇女进行了宫颈癌和乳腺癌的筛查，320多万农村待孕和孕早期妇女免费服用叶酸……随着各个项目的实施，预防为主的方针得到了进一步贯彻落实。

　　陈竺日前指出，中国政府重视维护和促进城乡居民的健康权益，始终把发展卫生事业摆在经济社会发展的重要位置上。中国医改基本理念，是把医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。改革将坚持公共医疗卫生的公益性，强调政府在基本医疗卫生服务的筹资和提供方面的责任，并且在解决好公平问题的基础上，逐步提高卫生系统效率，最终实现公平与效率的统一。改革立足于保障居民的基本医疗需求，实现基本公共卫生服务均等化，加强基层医疗卫生服务体系建设，使广大城乡居民不出乡村、社区就能得到基本医疗卫生服务。(记者姜虹）