被植入体内的“GDP”

　　“一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　如果你的心脏被置入一枚支架，你需要为这种直径2～4毫米、重量不足万分之一克的“金属丝网”支付大约1万～2万元钱。

　　“如果患者花这么多钱，买到的只是精神上的痛苦和身体上的损失，那是非常尴尬的。如何避免介入技术的过度使用，这让我非常焦虑。”中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一告诉《瞭望》新闻周刊。

　　据统计，2008年，中国接受冠心病介入治疗的患者约18.8万人。

　　卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇对这个数字喜忧参半：“这的确说明冠心病介入技术得到普及推广，但我们并不知道，这些病例中究竟有多少不合乎规范。”

　　霍勇坦言，中国需要在高起点上解决冠心病介入技术使用不足与过度同时存在的问题：既要抓技术的普及推广，又要强调规范和质量。

　　介入与搭桥

　　在冠心病介入技术进入中国之初的上世纪80年代，它承载的是帮助患者“起死回生”的希望。

　　冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，它是由于冠状动脉粥样硬化或痉挛，导致血管狭窄或阻塞，最终引发心肌缺血缺氧梗死的一种疾病。

　　这种最常见的心脏病，发病率高、死亡率高，多年来一直位列中国人口死因前列。

　　据霍勇介绍，冠心病的治疗大致包括药物疗法、外科搭桥疗法和内科介入疗法三种传统方法，以及尚处于研究初期的基因治疗等新型疗法。“世界上是先有搭桥疗法，后有介入疗法，但就进入中国的时间来说，二者几乎同时。”

　　搭桥手术是外科中较复杂、较昂贵的手术之一，且死亡率较高。与之相比，介入疗法无需打开胸腔，只需穿刺外周动脉插入一根导管，把支架送到狭窄的冠状动脉，即可解决问题。

　　霍勇评价说：“介入治疗是心血管病治疗史上的一场革命。”

　　30多年来，以单纯球囊扩张术、金属裸支架置入术和药物洗脱支架置入术为标志，冠心病的介入治疗已经跨越3个台阶。中国无不亦步亦趋，紧紧追随。

　　霍勇说，为了攻克单纯球囊扩张术后出现的急性血管闭塞、术后中远期再狭窄率高(30%～50%)等问题，发明了支架置入术；然而，早期的金属裸支架未能从根本上解决再狭窄问题，只是将血管再狭窄率降到20%～30%，药物洗脱支架的诞生，使血管再狭窄率得以低于10%。

　　胡大一向本刊记者回忆说，他上世纪80年代被派到美国学习时，想的就是应该学习这项先进技术，让中国的老百姓能够有权利、有勇气享受现代医学科学技术的进步。“所谓勇气，就在于当时对介入治疗方法，很多人谈虎色变，毕竟这种治疗会带来创伤。”

　　对于微创手术的看法尚且如此，术中需要开胸、全麻的搭桥技术在中国面临的压力可想而知。霍勇评论道：“搭桥和介入虽几乎同时被引入中国，但介入治疗的发展形势远远好于搭桥。”

　　霍勇行医近三十年，目睹并亲身经历了心脏病介入治疗，尤其是冠心病介入治疗的发展。“从1984年到1996年，中国总共只做了5000例介入手术，起初每年只能做几十例。从1996年至今，随着大批医生从国外培训回来，介入技术迅速发展，日臻成熟，2007年总共完成14万多例介入手术，2008年达到18.8万例，今年的统计数字肯定超过去年。”

　　是否滥用

　　大发展中，介入技术开始遭遇质疑——人们对冠心病介入诊治的“度”存有争议，因而反思这种大发展是不是“大跃进”。

　　2004年，中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙在接受媒体采访时，直率地以心脏支架手术为例，抨击过度医疗。他说，现在有很多心血管病人动辄就需要“插导管、放支架”，这本来是急救措施，但目前已经到了“使用泛滥”的地步，很多心脏科医生都最擅长这个技术难度很高的手术。

　　俞梦孙认为，在没有出现支架之前，很多心血管阻塞的病人通过改变生活方式和行为嗜好缓解病情，医疗效果非常显著，如无意外发生，根本不需要在心脏内安放用于扩张血管的支架。

　　霍勇表示，“对于某个病例究竟是药物治疗，还是选择搭桥、介入治疗，这是可以说得清的。”

　　据他介绍，根据《经皮冠状动脉介入治疗指南》，稳定性心绞痛症状不严重的患者一般只需药物治疗，而在发生较大面积较严重心肌缺血或出现急性心脏事件时，应考虑介入治疗，前提是接受药物治疗的患者必须严格控制危险因素，遵医嘱服药。“当然，指南不是强制性的，经治医生有权决定最终治疗方案。有些医生没有始终严格遵循指南，看到狭窄就首先考虑放支架，问题是一旦支架扩张导致血管发生撕裂或其他并发症，患者的情况反而会恶化。这种做法不提倡。”

　　如果确定药物保守治疗不奏效，那就要考虑是搭桥还是介入。这被视为冠心病治疗的第二道关口。

　　“假如介入医生告诉患者，冠心病可以搭桥，也可以介入，搭桥要开胸，介入不开胸，我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说。

　　支架是否过热、介入技术是否滥用，是一道摆在全世界心脏医生面前的问题。据胡大一介绍，2001~2006年，全世界约600万人接受了支架介入手术。

　　“特别是在引进药物洗脱支架后，一时间，中国的医生对药物洗脱支架预防再狭窄的结果过于兴奋，甚至觉得可以取消搭桥手术了，外科搭桥大夫也可以失业了。”胡大一说。

　　胡大一疑惑的是：搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技术非常成熟，这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术为什么在我国至今未能充分推广？介入技术却得到大范围的普及？

　　霍勇认为，选搭桥还是选介入，“既有学术观点不同，同时也有患者及其家属的观念问题”。

　　以冠状动脉左主干病变导致的狭窄为例，胡大一拥护搭桥技术，认为介入技术不适宜。“这不是我个人的看法，这是美国心脏协会等六大相关学会召集心内科、心外科专家、公共卫生学、卫生经济学和政府代表等人士一起研究后达成的共识。”

　　胡大一说：“搭桥术后10年，90%以上的血管依然开通。如果置入药物洗脱支架，则存在中远期的血栓风险。一旦发生血栓，后果常常是猝死。为了预防血栓，患者需长期服用阿司匹林和氯吡格雷，但这又会使患者处于出血危险性增高的境地，老年患者尤其让人担心。还不讲一片药20多元钱。”

　　恶性循环

　　霍勇表示，由于搭桥技术的出现和成熟早于介入技术，国际上左主干90%的传统治疗方法是搭桥。但是，药物洗脱支架和搭桥技术的中长期比较结果目前尚未出现，中国、韩国等亚洲国家使用左主干介入技术比较多，因此更有发言权。“只是国际上还没有广泛采用我们的数据，不过这个问题并不是铁板一块。美国7月份的最新说法是对经选择的左主干病变也推荐支架，但要更谨慎地掌握适应症，同时应该在有条件的大型医疗中心由有经验的术者施行”。

　　霍勇说，介入治疗由于疗效显著、创伤小、起效快、疗程短等优势，受到心血管医生和患者的青睐，国外的搭桥手术做得多，成功率也比较高，但在中国，“不客气地说，我们能找出很多称职的介入医生，但合格的搭桥医生很少”。

　　霍勇并不讳言这可能造成外科搭桥技术的恶性循环：病情不重不做搭桥，不得不考虑搭桥的往往是复杂病变，于是手术成功率低，越低越没人做。“当然，如果让一个明明介入治疗就能够有效的患者去做创伤和风险较大的搭桥，我也不忍心，同时搭桥术后的桥血管病变不论对外科大夫还是内科大夫都是一个很难处理的难题。”

　　胡大一认为，中国搭桥发展缓慢有多种原因，其中之一是心内科没有很好支持心外科发展，本应搭桥的患者也介入了。“在一些搭桥做得很精彩的医院，介入医生也不转诊左主干和复杂病变的患者，而在患者身上放入过多支架。”

　　谈及搭桥手术的恶性循环，胡大一表示，药物洗脱支架确实让再狭窄率维持在一个较低的水平，但这毕竟没有消除再狭窄，恰恰相反，支架内再狭窄的处理变得更为棘手。“药物洗脱支架置入后失败或并发症的处理正面临更为严峻的挑战。”

　　冠心病诊治的第三关在于：如果需要用介入疗法，是使用金属裸支架还是药物洗脱支架。当然，后者的价格高于前者。

　　2002年，强生公司研发的药物洗脱支架——“心扉”(CYPHER)率先在欧洲通过认证上市，随后获准进入中国，当时的市场定价是3.6万元。

　　据胡大一介绍，药物洗脱支架数的使用比例一度高达整个支架使用数的98%。“这在美国、巴西、古巴、印度等很多国家都是不可能出现的。”

　　2006年，中华医学会胸心血管外科分会主委、中国医学科学院阜外心血管病医院院长胡盛寿公开表示，冠心病介入治疗需进一步规范，药物洗脱支架热该降温了。

　　在本刊联系采访胡盛寿时，该院主管新闻宣传的工作人员表示，胡盛寿前往国外出差，“但他对药物洗脱支架等技术仍然关注，看法应该没有变化。”

　　胡大一认为，药物洗脱支架只是针对再狭窄，因此，对再狭窄危险不大而出血风险大的患者来说，对其使用药物洗脱支架是不合理也不安全的。

　　霍勇表示，药物洗脱支架的潜在问题的确需要进一步研究。“可以肯定的是，它适用于大部分病人，但不是适用于所有病人。”

　　胡大一忧虑地说：“直到今天，我们有两件事没有解决，一是药物洗脱支架的成本效益问题，即我们能否承受这种技术带来的经济代价；第二，我们尚未看到太多金属裸支架和药物洗脱支架的预后比较。”

　　此时，以药物洗脱支架为主的介入技术(霍勇估计约90%)正以每年数万例的增长不断刷新着中国冠心病的治疗记录。

　　趋利暗流

　　胡大一曾遇到“回炉”患者，“他们有些并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于再度多次血栓导致出现更为严重的心肌梗死。”

　　“我们还没有明确的数字，美国的结论是，过度医疗致残致死的后果，已经远远超出自然灾害、战争、空难和交通事故所导致的伤害后果。”

　　胡大一说到这里，声音陡然提高：“大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架，如果不是诱导消费、过度医疗，怎么会在人体内置入13个支架？”

　　霍勇表示，所谓介入技术滥用，有人为故意因素，也有学术争鸣的因素，“明确的人为故意滥用是少数”。

　　“我这个心内科主任，每天都要面临同行之间比介入手术数量的压力。做了多少例介入，成为科室牛不牛、行不行的标志。”胡大一表示。

　　霍勇也感觉到：“我们至今未能脱离单纯攀比介入手术数量的阶段，仍然是一种粗放式的发展，甚至一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样。”

　　霍勇认为，1996年后，介入技术大发展局面的形成，得益于中国经济整体向好、医保报销比例增加、公众对介入技术认可度提高、更多医院、医生立志研究学习介入专业等多种原因。

　　亦有观点认为，介入技术过热的背后，是医院、医生趋利的暗流。

　　本刊记者尚未能获悉医生使用支架能否获得回扣，据霍勇说，根据北京物价规定，医院可在进价基础上加价5%。

　　据媒体报道，紧随心扉支架进入中国的另一进口药物洗脱支架——美国波士顿科学公司研制的紫杉醇支架(TAXUS)，选择直销方式，售价仅1.8万元，有别于心扉支架在中国市场的定价远高于其他市场的策略。然而，在世界有些国家市场占有率通常高达60%~70%的紫杉醇支架，面对中国市场却是水土不服，在长达半年的时间里，其销售几乎为零。

　　数年后，强生亦曾试点将心扉支架改为直销，但试点地区的销售下滑70%，大大高于30%的预估，强生的转型努力在2006年底宣告夭折。据悉，两家国产支架公司借猛烈的销售攻势撬走了市场——虽然其招标后的市场价(以北京招标价为准)不到1.5万元，但其给经销商的利润空间可高达50%。

　　胡大一说，医院管理者把介入当作经济增长点、摇钱树，医生重视支架带来的利益，致使不能认真把控介入的适应症，“这种情况是少数，但绝不是个别”。

　　人文之失

　　“现在的情况是，大医院在比毛收入，医生在追求和炫耀自己做过多少例介入手术，究竟有多少管理者和医生在认真思考，这项技术的研发推广是不是坚持了公益性？对患者的手术到底该不该做？我们不要总是想我们能做什么，而要去想患者需要什么、什么对患者最好。”胡大一说。

　　在他看来，“如同没有完美的药物一样，也不存在主流的技术。再好的技术也不能过度使用甚至是滥用。不是好的设备、好的技术一定能够带来好的效果，技术可以让人获益，也能给人造成不可逆的伤害。如果是个心脏病患者就动员他做介入，说什么有备无患，那么病人可能会面临危险，对医学也是一种伤害。”

　　在胡大一的心目中，一份优化的诊疗方案，其实是在获益和风险、成本与效益这两个问题中寻找平衡。

　　霍勇认为，“能否设计出优化的诊疗方案，说难也难，说易也易，就是看医生的爱心和技术。”

　　胡大一坦陈，“现在医院的硬件往往很不错，引进高精尖设备不差钱，先进技术迅速引入，但如果有技术没人文素养，有数量没质量控制，就很难上档次，甚至可能陷入技术崇拜的误区。”

　　“自古至今，国内国外，医学史上能站得住的大医都是讲人文的，人文不分朝代不讲国别。然而现在，有些医生动辄提出做挑战性病变，却对这门技术的社会价值考虑不多。”

　　胡大一举例说，某中年女患者，两周来常常在夜间憋醒，检查没有发现高血压、糖尿病、血脂异常，其父母均健在且未得过心肌梗死，但她的心电图出现一些变化，接下来，肯定会有医生主张她去做冠脉造影。“就像马克吐温说的那样，‘手里拿锤子的人看到什么都像钉子’，医生可能会认为既然医院有这个设备，那就动员患者做，美其名曰用高科技给你‘摘帽子’。”

　　他说，女性在绝经期前，如无其他危险因素，不太可能得冠心病，很少需要做冠脉造影。临床医生主要应该做一些解释，如果发现她有焦虑心理则可加以疏导。“冠脉造影要花五千多块钱不说，还可能造成她一生的肿瘤风险。可以说，这笔钱买到的更多是焦虑和风险。”

　　胡大一曾在一个评审高级职称的会议上，听到某医生自豪地说自己最近十年都没有戴过听诊器。“我真不知道他是如何当的心脏科医生？由此可见，大家都在忽视最基本的东西，转而去关注高端技术，甚至用高端技术解决常见病。”

　　霍勇肯定地说：“介入技术属高端技术，需要适度发展；常规技术则需要优先发展。这是非常清楚的。问题恰恰出在我们对高端技术没有有效的刹车机制。”

　　他认为，介入技术考验着医生的技术能力，同样考验着医生的医德医风。“我们要强调医德医风的养成，也要狠抓技术规范的落实。技术规范是底线，即便医生医德不很高尚，但只要他遵循规范尚不至于离谱，最要命的就是不遵守规范。”

　　霍勇介绍，基于以上情况，卫生部自2007年启动介入手术准入制度后，又相继展开培训制度和质控制度，“特别是从今年7月1日启用的全国心血管介入治疗直报系统，将使每一例介入治疗处于可控范围内，便于进行有效的质量监控。”

　　霍勇告诉本刊记者，他不能同意介入领域是过度医疗的“重灾区”，但他承认，公众确实对“过度”的介入治疗有所质疑。“纠正偏差必须从医生自身修养、行业自律、法律规范、社会观念、患者期望值等多个层面着手，非一朝一夕之功。”

　　胡大一在开出让医学回归临床、回归基本功、回归人文，理顺卫生体制机制等药方后，亦陷入沉思：美国的医疗有各方利益互动后达成的标准，有第三方相对独立的监控，却仍然没能解开“过度医疗”这道世界性难题，中国将如何向“过度医疗”宣战？