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　  医改方案的漫长制定过程，实际上是部门利益博弈的结果，民众强烈的呼声，往往在方案内容上变了味道

　　“看不懂”的医改方案

　　★ 本刊记者/杨中旭(文) 刘震(摄影)

　　千呼万唤始出来。

　　10月14日，在多部委医改协调小组成立整整25个月之后，医改方案征求意见稿终于出现在了国家发改委的网站上。

　　多部委医改协调小组的公告称：医改方案的公开征求意见时间为10月14日至11月14日，各界人士可用信函、传真或网络邮件方式返回意见。

　　这一与人们密切相关的方案，自然引起了社会舆论的广泛关注，称赞医改方案伟大者有之，批评医改方案形同八股文者亦有之。

　　综观各界评论，表示“看不懂”的人占了大多数。

　　博奕三阶段

　　多部委医改协调小组成立25个月以来，部委之间的博弈经历了3个阶段。第一阶段从2006年9月至2007年1月。期间，医改方案4大核心部委发改委、卫生部、社保部、财政部在多部委医改协调小组内部展开了激烈的内部论战，尤其是卫生部和社保部，在“补供方”还是“补需方”上僵持不下。

　　当时，多部委医改协调小组成员告诉本刊记者，会上总是统一不了意见，次次如此。

　　在这一背景下，中央决定，将医改方案起草权暂时从4大核心部委手中剥离。2007年1月，医改方案起草进入第二阶段，世界卫生组织、世界银行、北京大学、复旦大学、清华大学、麦肯锡咨询公司接受多部委医改协调小组委托，各自起草医改方案。

　　2007年5月30日，多套医改方案“过堂”之后，医改方案起草进入第三阶段。在这之后，医改核心部委开始减少对其他部委的关注和批评，转而通过己身负责的项目“扩大地盘”。2007年7月23日，社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动，全民医保框架初步形成。至此，卫生部主导的重建社区、试行收支两条线、医药统购统销政策，与社保部的全民医保政策形成分庭抗礼之势。具体到医改方案的起草，亦与胡晓义所言相符，各家起草各家负责之处。

　　由于机制更为合理、国际上普遍采用的医保预付制与僵化的收支两条线逻辑完全相悖，“前者本可涵盖后者”(多部委医改协调小组成员语)，但由于各自起草，医改方案中就出现了两者并存的局面。

　　本次公布的医改方案称：要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准。换言之，就是在公立医院实行收支两条线制度。

　　而就在医改方案说到收支两条线之前的一段，则是以下字样：进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

　　“实际上，这是一个在解决看病贵的难题上，究竟是选择内部约束还是外部约束的问题”，多部委医改协调小组成员说，“医保机构作为患者的代言人，等于具备与医院这个服务提供方集体谈判的资格，无论从理论还是实践上来看，采用这种外部制衡机制的成本更低、收效更大”。

　　此前，《中国新闻周刊》曾经就收支两条线和药品零差率展开调查。在北京市试行这两项改革的朝阳区石佛营社区，政府付出巨大管治成本、并在普药销售上让利之后，由于医药分开等机制建设没有跟上，普通民众享受到的好处，只达到政府设计初衷的15%～20%。

　　同时，由于医师牟利空间仍然存在，药价降低并没有斩断医师与医药代表的灰色交易。

　　实际上，参与医改方案调研或者起草方案的诸多业内人士，对医改方案的结果早有心理预期，理由很简单：医改两大核心部委各自试行的改革都已获批。

　　水面下的部门利益

　　在解决“看病难”这个难题上，开放医疗服务市场，吸纳民营资本进入，是解决“短缺经济”的不二法门。这一原则，在医改方案中获得体现：鼓励社会资本进入医疗市场。

　　但是，这只是浮在水面上、需要时日方才有可能兑现的支票。普通民众看不到、也看不懂的水面之下，却仍存在大量问题。

　　就在这同一份医改方案中，又出现了“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”这样的说法。多部委医改协调小组成员的解读是：按照这种思路，公立医疗机构还是“老大”，营利性医疗机构还是难以摆脱目前的境遇，公平竞争和共同发展的实现仍存在较大距离。在他看来，公立医疗机构能不能成为主导，非营利性医疗机构能不能成为主体，不应是政府决定的，应该由市场来选择。

　　水面下的另一个不利于民营资本之处，则是区域卫生规划。医改方案中规定，省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。科学制定乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准，调整优化结构和布局，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合。

　　此前，北京市朝阳区东风社区卫生服务中心主任高运生在接受《中国新闻周刊》采访时明言，当初政府在制定社区卫生规划时，为了保护公立社区医院，才严格限制社区医院的数量。比如我们所在的东风社区，就只能有我们一家。

　　这一水面下的规定，对民营资本的“挤出效应”，已不言而喻。医药行业代表、九州通集团公司总经理刘兆年告诉《中国新闻周刊》，这无疑将对民营资本的进入起到“玻璃门”的阻碍作用——玻璃门看起来透明，实际上厚重得无法推开。

　　另一项浮在水面上的原则，是“落实公立医院独立法人地位”。对此，多部委医改协调小组成员质疑道：这是否意味着公立医院可以作为投资主体进行再投资呢？

　　隐藏在水下的规定，则让这个原则的实际操作充满不确定性。前述医改方案中有关收支两条线的硬性规定，不仅让公立医院完全变成卫生局下属的分支机构，更让医改方案总纲中“管办分离”的原则难以落实。

　　这一点还在“大力发展农村医疗卫生服务体系”部分体现出来。医改方案这样写道：政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。医改北大方案参与者之一、北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩表示，这样的规定，与“管办分离”原则的关系，无异于以子之矛、攻子之盾。

　　而在民众普遍抱怨的药价虚高方面，医改方案延续了之前“头痛医头、脚痛医脚”的思路，通过“合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标示价格制度。严格控制药品流通环节差价率”这样的规定，将普药定价大权集中到政府手中。

　　不仅药价由政府决定，医疗服务价格，亦被政府牢牢管制。医改方案规定：中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格。

　　“问题是，即使政府管制价格，只要药厂有利润，就仍然存在回扣的空间”，多部委医改协调小组成员说，“同时，政府的这种管制方式给腐败提供了绝好的机会”。

　　原则性动力

　　尽管医改方案总体而言，有重回计划经济的迹象，但在舆论重压之下，医改方案也对一些禁区做了“原则性松绑”。

　　医改方案中写道：大力发展慈善事业，制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。多部委医改协调小组成员说，这一原则如果能够得到落实，将大幅降低民营资本进入的门槛——道理很简单，如果慈善免税，意味着民营资本进入医疗服务领域的成本大幅降低。

　　他解释说，这一原则，在西方早已普遍施行，但在中国尚在摸索阶段；同时，这不是卫生部一己之力所能解决，“此时就需要多部委的合力了”。

　　此外，业已全面铺开的全民医保改革，已在社保部和卫生部合力之下，距离2010年实现全民医保的目标越来越近。

　　医改方案中，医保部分维持了原来的架构——随着全民医保的进一步深入，医保机构作为服务购买方与服务提供方之间的对等谈判机制也将逐步完善，进而有效缓解看病贵问题。

　　医改方案起草的前两个阶段，由于缺少公立医院管理体制改革和医师流动机制改革内容，广受各界诟病。在接受《中国新闻周刊》采访时，医改评审委员会委员、解放军总医院原院长朱士俊称，他曾在2007年5月的医改方案“过堂”的评审会上，当面对此提出批评。

　　此番公布的医改方案中，出现了“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”这样的说法。刘国恩表示，“多点执业”，正是医疗资源配置的核心命题。如果医师得不到合理流动，任何引导医疗资源向基层流动的规定都有可能成为空话。

　　“综观医改方案，距离解决‘看病难、看病贵’难题尚有很长的路要走”，多部委医改协调小组成员说，“不过话说回来，总算积累了一些未来改革的动力”。★