一场本可避免的悲剧

　　在伤员得到及时救治、胶济线恢复通车后，29日10时，国务院“428”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，事故调查处理工作全面展开。

　　此前一天，济南铁路局两名主要党政负责人被就地免职，接受审查。

　　随着调查的深入和对原因的进一步追踪，人们发现，这是一场本来可以避免的事故。

　　国务院事故调查组组长、国家安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里。

　　“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据看，该列车实际运行速度较规定每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修介绍说，28日凌晨，这列火车第9至第17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

　　按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。按此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就会成为下一次重大事故的隐患。

　　就此次列车相撞的原因，王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。

　　耿志修29日坦承，从初步分析来看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，这一重要文件，距离实施时间28日0时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令(其中包括事故发生段)，导致各相关单位在没有收到4月23日的文件情况下，根据4月26日的调度命令，盲目修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递混乱，这给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，北京铁路局在没有接到济南铁路局4月23日的文件、也未确认限速条件情况下，就盲目修改运行监控器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　安全生产警钟长鸣

　　截至5月2日18时，经法医鉴定和DNA检测，确认“428”胶济铁路客车相撞特别重大交通事故遇难者人数为72人，且全部经遇难者家属辨认。经过治疗，在这次事故中受伤的416人中，已有63人出院。部分遗体已经火化，相关赔偿工作正在进行过程中。

　　对这起事故的调查处理，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡情况、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。

　　按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。

　　他着重指出，要深刻吸取事故教训，铁路部门要认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。

　　目前，铁道部党组已对济南铁路局原有关领导进行免职审查。在4月29日凌晨5点召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。（《瞭望》新闻周刊）

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