美国旷日持久的医疗改革21日晚终于有了结果，医改法案当天在众议院得以通过。医改方案的通过意味着美国医疗保障的历史从此被改写，几乎每一个美国人的生活都将多多少少受到影响。分析人士认为，这将成为奥巴马任期内标志性的成果，但对奥巴马政府和民主党来说，是福是祸还很难说，医改实施之路上仍然存在不少困难。

　　医改法案让美国医保覆盖面提高的95%

　　众议院当天就医改法案的投票分为两个部分，首先以219票赞成、212票反对的票数通过了法案的核心部分，即参议院去年12月通过的医改法案；在随后的再次投票中，以220对211的票数通过了医改“预算和解”法案，即众议院民主党人针对参议院法案提出的修改议案。核心议案将送交奥巴马签署成为法律，预计奥巴马最早将于23日签署。修正案将回到参议院，于几日内进行投票。

　　由于参议院启动了“预算和解程序”，分析人士预计不通过的可能性不大。“预算和解程序”是美国国会调和严重分歧的一种方法，启动这一程序意味着在参议院只需要得到简单多数、即51票支持就能使法案获得通过，避免了共和党方面采用阻碍议事程序阻止议案通过。当天的投票遭到共和党议员的强烈抵制，共和党方面在两次投票中无一人投赞成票。同时，为了阻止法案的通过，共和党方面按程序做出了最后的努力，在两次投票之间提议修改法案中有关堕胎的条款，并要求众议院就此提议进行投票，但遭否决。

　　这次医改是美国从1965年医疗保健计划开始实行以来，医保系统最重大的一次改革。据民主党方面评估，医改法案一旦实施，几乎会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医疗保险覆盖面提高到95%，接近全民医保。

　　有些条款最快从今年开始生效，比如保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保；对老年人而言，需要患者自负的药品将逐渐减少直到2020年消失；对青年人来说，目前22岁以上的成年子女不能作为父母的从属享受医保，但新方案规定26岁以下没有工作的青年人可以作为父母的从属享受医保。有些条款将从2014年开始，包括年收入低于2.9万美元以下的四口之家可以加入政府提供的联邦医疗救助计划；年收入低于8.8万美元的家庭将得到政府的医保补贴；小企业将得到减税优惠来支付员工保险，如果不按规定给员工投保将被罚款；每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；用人单位也必须为员工投保，否则政府将按每名员工2000美元施以罚款。

　　奥巴马终结“百年医改史”

　　对美国经济而言，这份最终法案将在10年内耗资9400亿美元，其中4660亿美元将用来给中低收入人群提供减免税等税收优惠以购买保险，4340亿美元用以扩大旨在帮助低收入人群的联邦医疗救助计划，另外400亿美元用来给小企业提供税收优惠以便他们给员工提供医保。在该法案生效后的第一个10年内有望使政府预算赤字减少约1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。如何在政府巨额投入的同时还能减少预算赤字，这是医改反对者提出的最大疑问之一。医改方案指出，费用主要来自于对医药企业和保险公司等医保行业增加税收和减少投入。奥巴马政府认为，采取这些措施不仅可以减少赤字，还能打击医保体系存在的浪费、滥用和欺诈行为。

　　在美国历史上，医疗改革是个不可轻触的雷区。从上世纪30年代以来，历届美国总统从罗斯福、杜鲁门，到肯尼迪、克林顿都曾信誓旦旦要实现全民医保，可无一不是以失败告终。因此，分析人士认为，奥巴马政府医改方案的通过是“历史性”的，改写了美国“百年医改”史。奥巴马政府自上任以来，就和国会民主党人下定了决心要把这项改革达成。2009年9月，奥巴马曾信心十足地表示，“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个”。

　　医疗改革过程之艰难是有目共睹的。2009年11月7日众议院版本的医改法案得以通过，一个月之后，参议院版本的医改法案在圣诞前夜涉险过关，医改的达成似乎指日可待。但医改“斗士”民主党参议员肯尼迪的去世，以及他留下的参议员空缺在今年1月的马萨诸塞州特别选举中被共和党一举获得，给医改的继续以沉重打击。同时，美国民众对医改方案反对的声音也一浪高过一浪，一时间，医改的命运似乎功败垂成。

　　众议院议长佩洛西在今年1月28日一次新闻发布会上的讲话生动地展现了民主党人的医改之路：“如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高，我们就撑杆跳；如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，不论如何，我们都要通过医改方案。”

　　医改方案的通过将成为奥巴马任期的一个标志，但其代价可谓高昂。法案遭到共和党的全面抵制，在历史上实属罕见，而且使基层的反奥巴马政府的“茶党”运动呈风起云涌之势，给民主党的未来带来巨大的政治风险。近期几项民调显示，超过半数美国人不认同“大政府、高赤字”的医改方案，奥巴马的支持率已经跌至50%以下，国会支持率跌至17%，51%的受访者认为应该改选国会增加新人来代表民意。严重的分歧意味着虽然医改方案得以通过，但围绕医改的争论和争斗将持续很长时间。同时，共和党表示要在联邦和州的层面继续挑战医改方案的实施，医保行业预计也将在增税等方面进行顽强阻挠，可想而知，医疗改革的实施前路依然不会平坦。(记者 王姗姗）