一种药品，出厂价可能只有几元钱，但到患者手中时，价格往往已是几十元。药价高企的关键，在于医药购销体系的中间环节太多，每个环节都是"药过拔毛"，最终由患者埋单。最近几年，南京市卫生系统探索二级以下医疗机构实行药房托管、市属三级医疗机构实行药品集中托管，正是医药购销体系改革的突破性举措，意在压缩医药购销体系中间环节，规范医院药品采购行为，实现药品价格平均下降10%。

　　药房托管"三得一失"

　　所谓药房托管，就是医院药房的所有权和经营权分离，所有权还归医院，经营权和管理权则交给医药公司托管，后者每月将一定的药房利润返还医院。"药房托管正是在尝试医药分家。"雨花台区卫生局局长钱颐说，原来一些药品经销商为促销药品，竞相以药品回扣的方式贿赂包括药剂科人员在内的医务人员，医药行业不正之风久治不愈，成为老百姓看病贵的重要原因。

　　"药房托管最起码控制了药品中的部分利润进入医院工作人员的口袋里。因为双方签订的协议中规定，医药公司有32%～35%的销售额返还给医院，钱从医生的'小口袋'进入了医院的'大口袋'，更有利于基层卫生院的发展。"钱颐告诉半月谈记者。

　　2005年4月，雨花台区铁心桥社区卫生服务中心首先试点药房托管，试点后门诊处方值由原来的55元下降为47元，药占比由55%下降为42%，门诊人次则上升了20%。目前，南京市156家二级以下医疗机构已全面开展药房托管，托管以来，累计直接从处方上让利群众1亿多元。

　　药房托管是在国家现行医药购销体制没有发生大的变革情况下，对医药购销行为进行规范的一种有益尝试。南京市卫生局局长陈天明说，原来一家医院至少有20多家医药经营企业供货、几十人的医药代表队伍促销。药房托管后，通过公开遴选，只确定一家医药经营企业，而且这家企业要按约定支付医院一定比例的分成。客观上医药经营企业要想获得预期利益，就必须控制药品流通成本，这样，尽管医药经营企业与医院的利益关系依然存在，但由于与医生的利益链被切断了，因而医药代表到医院活动的现象不见了。

　　南京市在二级以下医疗机构全面推行药房托管工作，收效可谓"三得一失"，即患者、医院和医药经营企业三方都得到实惠，而过去药品购销利益链中的不当得利者则失去了利益空间。

　　药品集中托管改变"游戏规则"

　　在不断总结药房托管工作经验的基础上，2008年南京市又在市属三级医疗机构试点以"政府主导，集中托管，统一结算，全程监督"为主要模式的药品集中托管工作，把改革推进到扩大成果阶段。

　　2007年底，"南京市药品集中托管中心"正式挂牌，截至今年7月10日，全市9家三级医院全部按照新的药品采购目录启动药品集中托管。"集中托管后，游戏规则变了。"南京市药品集中托管中心主任方宁说，"游戏规则"改变了过去各医院分散采购药品的局面，也改变了各家分散支付的状况，统一由托管采购中心完成收支工作。

　　方宁原来是南京市儿童医院分管后勤的副院长，所以对医院采购药品的程序了如指掌："由各医院分散采购药品，负责药品采购的人员选用哪种药品、采购多少量，会受到方方面面的影响，因而可能产生灰色收入。医院拖欠药款也是普遍现象，在分散支付的情况下，企业如果希望尽快取得货款，就要加大公关力度。即使一些工作做得比较规范，同样可能会落下话柄。"方宁说，从防腐层面讲，现在把药品采购的每一个环节都透明并接受监督，确实大有益处，"各家医院药剂科科长可以堂堂正正做人了"。

　　新的"游戏规则"要求"药品集中托管中心"通过开展竞价议价活动，充分挤压药品价格空间，并组织市属9家三级医疗机构集中网上采购，合并订单形成采购规模，遴选企业统一配送，减少药品流通环节。以托管中心为平台，统一设立账户，实现购药货款向供货方统一结算。同时充分利用网络信息技术，实现医疗机构药品采购、储备、使用、结算等各个环节运行公开、透明，全程阳光操作。

　　"药品集中托管中心"现有9名工作人员，分别来自9家三级医院的药剂科和财务科。"我们对医院工作流程很熟悉，可以把方案做得更完善。"方宁说，一旦交易平台上某个环节(如不付款、不接收药品等)被拖延确认时间，后续程序就无法执行，工作人员就会针对性地向医院发出警示。

　　既让马儿跑，也给马儿吃草

　　"以前药品招投标经过层层代理商的加价后就会变得面目全非。现在，我们要求生产企业直接参与投标，中标后再委托经营。"方宁解释说，药品经营企业现在差不多成了药品生产厂家的物流中心，只获取厂家的配送费用。

　　至于医院，药品集中托管实行现款现货，既维护了生产企业的利益，又可以使医院获得企业1点左右的返利。9家医院在批量采购时采取批量系数，也可获得增利。

　　经过对药品廉价、竞价、议价遴选，医院药品采购价格均有一定程度的下降。在今年的药品集中托管工作中，9家医院药品采购价平均降价率为14%。按照药品最高零售价测算，在入选的产品中，可向群众让利的产品占入选总数的近87%，平均让利近27%。

　　既让马儿跑，也给马儿吃草。陈天明说，药房托管的目的是"防腐、惠民、增效"，要达到这一目的，必须让改革的参与者"有效可增"。今年7月10日，南京9家三级医院已进入药品实质性交易，采购品种达3400个，各家医院药品销售收益率均有不同程度的提高。

　　显然，南京两项改革的依据正是"以药养医"的现状，改革的主要目的是规范医院采购行为，"药价平均下降10%"则是附带成效。患者要想真正感受到药品价格的明显下降，只有彻底改变"以药养医"的格局。(记者　朱旭东)