编者按：在“看病贵，看病难”长期得不到解决的大背景下，华源欣弗事件和齐二药事件，再次将公众的注意力集中于药品质量安全监管。事实表明，无论GMP认证制度、药品抽检制度，还是流通过程中的药品集中招投标制度，都很难有效地把住药品质量安全这道“闸门”。
药品集中招投标制度设计的初衷，是在确保药品质量的前提下，尽量压低虚高药价，规范医疗机构的购药行为和药品流通秩序。
因此，决定某种药品是否能中标的因素中，质量和价格占据了相当大的比重。评审机构对药品质量的把控，只是通过审查药厂提供的药品批准文号、GMP认证和近期质检合格证明文件。但由于这种程序性审查缺乏实质性审查的配合，几乎无法保证随后进入医院药品的质量安全。
随着各种问题药不断被曝光，一些地方接连出现“高价药中标，低价药中不了标”的怪现象，药品集中招投标制度存废之争再起。
从齐二药到华源欣弗
齐齐哈尔第二制药厂假药事件阴影尚未消散，药品致人死亡恶性事件再次发生。截至今天，安徽华源药业生产的欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液已经夺走9名患者的生命。
国家食品药品监督管理局昨天召开新闻发布会，通报了对安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引发的药品不良事件调查结果：
经查，该公司2006年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
也就是说，“欣弗克林霉素”为被定性为劣质药。
人们注意到，无论是齐二药的假药，还是华源的劣质“欣弗克林霉素”，许多都是通过当地药品集中招标采购进入医院的。据当地媒体报道，湖北省宜都市死亡患者生前被注射的“欣弗克林霉素”，即当地医院通过药品集中招标渠道购得。
值得注意的是，早在2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布信息通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反应。
如此情况下，克林霉素仍然在临床中随意给患者使用，直至悲剧的发生。仅今年6月1日至7月28日，安徽华源就生产“欣弗克林霉素”368万多瓶，目前在该公司内查封48.5万多瓶。这意味着，两个月内，该公司即有300多万瓶“欣弗克林霉素”通过药品集中招标采购和各种经销渠道，流入全国各地的医院和乡镇卫生院。
被提示谨慎使用“欣弗”为何仍畅销
据上海华源股份安徽华源药业有关负责人介绍，国家定价为39元的“欣弗克林霉素”，成本仅为两元左右，出厂价为2.7元,按照物价部门的限价，医疗机构卖给患者时最高价格可达38元。医药企业人士透露，按常规，“欣弗克林霉素”参加药品集中招标的竞标范围应在20元至25元，但在药品批发市场上3元多钱就可以买到。
由于批发市场的药品要比中标药品便宜得多，很多乡镇医院、个人诊所和医药经销商到批发市场批药以寻求更大的利润。这也得到了安徽华源药业销售部门的证实，通过批发市场，50%至60%的“欣弗克林霉素”卖到了乡镇卫生院。批发市场的大流量增加了对药品的监控和召回难度。
“欣弗克林霉素”进入市场的另一条渠道，是各地组织的药品集中招标采购。尽管中标药品相对批发市场价格高昂，且有谨慎使用这种药品的提示，但“处方回扣”刺激了医生对这种药品的用量。
在合肥市的一家公立医院，一名不愿透露姓名的医生告诉记者，曾经有药商对他所在的医院进行“攻关”，要求医生们使用“欣弗克林霉素”。中标药品进入医院后，一般实行代销制，如果没有患者使用，最后要退给药商。为促使手握处方权的医生给患者多开这些药，药商就给医生明码标价发“处方费”：每开一瓶“欣弗克林霉素”，回扣3元。
他所在的医院里，医生一般会这么告诉患者：只能用这个药，别的药效果不好。如果不用这个药，病治不好医生不负责任。
这名医生说，“欣弗克林霉素”回扣多，而且药商、医院、医生都有好处，所以大家都在用。他认为，只要“以药养医”的体制不变，使用这种“回扣药品”的情况就不会变。因为在某种程度上，医生的回扣和医院的药品收入是成正比的。
招投标制度如何保证药品质量
“华源欣弗和齐二药事件表明，招投标制度无法保证进入医院的药品质量。”重庆长龙实业集团董事长刘群接受记者采访时说。长龙集团涉及制药和药品流通，从药品集中招投标制度诞生之日起，刘群即是该制度的激烈反对者之一。
2001年确定的药品集中招投标制度的设计初衷，是在确保药品质量的前提下，尽量压低虚高药价，规范医疗机构的购药行为和药品流通秩序。因此，决定某种药品是否能中标的因素中，质量和价格占据了相当大的比重。
招投标过程中，评审机构对药品质量的把控，主要是通过审查药品批准文号、GMP认证和药厂提供的近期质检合格证明文件。药品质量则取决于企业在具体生产经营过程中，从原料的选用到具体的每一个生产经营过程的严格控制。“仅仅靠审查文件，缺乏实质性审查的配合，无法控制企业的实际生产行为，当然也就控制不了药品的质量。”刘群说。
各地组织的药品集中招投标委员会，成员多为当地医院药剂科主任和有关专家。刘群认为，由于一次集中采购药品多达数千种，招投标委员会根本没有能力也不可能对药品质量进行严格检验，只能凭感觉打分，“谁的品种临床开单费给得高，专家们就给谁打高分，这种凭感觉打分的荒唐做法滋生了各种腐败行为。”
该制度的反对者们认为，招投标不仅控制不了质量，也未能成功抑制虚高的药品价格。实行该制度后，药价不降反升。今年年初，烟台市55家医疗机构举行了药品集中招标采购。但奇怪的是，报低价者纷纷落选，报高价者反而中标。(本报4月6日头版头条对此曾作报道)以云南特安纳制药股份有限公司生产的“血塞通”为例，这种中老年人心脑血管常用药中标价为每盒19.17元，但在当地一医药商城，同一生产厂家生产的“血塞通”仅卖7元。
同样在这家医药商城，藿香正气水卖1.5元，中标价则是4.2元；常用的解热镇痛药尼美舒利零售价9.5元，中标价竟高达16.74元；常用的抗生素头孢克洛胶囊药店里卖8.5元，中标价则达16元。
按常理，为降低药价、减轻患者负担，招标品种原则上应选择低价、大包装量的，但烟台药品招标的结果明显“事与愿违”。同为“沈阳同联药业有限公司”生产的胃铋治，在烟台太平医药有限公司药店里的销售价是每盒50片，零售价2.6元,平均每片只有约5分钱。而医院集中招标采购的同一企业生产的胃铋治，在包装“缩水”为每盒24片的同时，中标价格却飞涨到16.98元，每片折合0.71元。一片胃铋治中标价竟是市场零售价的14倍。
不仅烟台市如此，全国其它推行药品集中招投标的地方也多次出现类似的“怪现象”。刘群曾对重庆市三家医院参加集中招标采购前后的收入情况做过一次统计。统计显示，2001年重庆某医院医疗收入为2.3亿元，药品收入为1.12亿元。2003年收入为4亿元，药品收入为1.98亿元。该医院2003年医疗收入与2001年相比增长73.9%，但药品收入却增长了76.79%。后者增幅明显高于前者，而且药品收入占总收入比例亦有所上升。
对另外两家医院的统计也显示，药品集中招标采购不仅未能解决医疗费用问题，反而使得医疗费用越来越高。
“推高药价者结成了强势利益集团”
在招投标制度的反对者们看来，“以药养医”的现行体制下，集中招标必然导致药价不断攀升。“药品生产流通中几乎所有的强势利益者均希望推高药价，推高药价者结成了强势利益集团。”刘群说。
目前“以药养医”体制下，药品顺差加价收入成为医院收入的主要来源之一，一些医院的药品收入占总收入的比例甚至高达近50%。在药品销售量不会有明显增加的情况下，医院管理者自然希望单价越高越好。
今年年初，国家出台政策将药品顺差加价比例调低至15%。“顺差加价比例减少对医院影响很大，我们当然希望采购药品总金额越高越好。”一位不愿意透露姓名的医院院长说。他告诉记者，调低顺差加价比例将令这家县级二乙医院减少近200万元的药品收入。
药企需要在投标过程中积极“沟通”负责招标的卫生系统和医院的关键人物，确保自己的药品中标。不仅如此，由于药品集中招标采购并未明确具体采购数量或市场份额，即未形成真正的“采购合同”，造成中标药企必须和医院二次谈判以签订采购合同。医药企业仍然需要对医院进行“二次攻关”。
所谓“二次攻关”就是药商在中标后还得打通医院的层层关节——医院院长、药剂科都是需要“攻关”的对象。为了提高药品销售量，药商还得派出医药代表去做握有处方权的医生的工作。
于是，药商——医院院长——药剂科长——有处方权医生的腐败利益链仍然存在。有时候，这条利益链上还会出现当地卫生主管部门官员的名字。
在这个环节中，药价高低与有关人员的回扣收入直接相关。如果药价很便宜，许多医生反而不喜欢用，因为越便宜的药，回扣额越低，结果导致便宜药反而不好销。
畸形的生态利益链，让药品购销成为2006年打击商业贿赂的六大重点区域之一。2004年发生在湖北武汉的集中招标腐败案，由于涉案人数多达70余人，至今仍是此类腐败案中的典型。在这70余名收受贿赂的大小官员中，几个重量级的人物主要集中在与药品集中招标采购密切相关的关键环节。如负责编制招标药品目录和进行业务指导的湖北省卫生管理中心正、副主任，负责代理药品集中招标采购的招标公司处长、副处长，几大医院负责药品采购的药事部主任、副主任等。
中介机构是另一个获益群体。据了解，目前药品招投标收费项目繁多，有评审费、履约保证金、投标保证金、进门费、管理费、入围费、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、会务费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等，合计多达数十项。
在北京，中介机构要求投标企业必须入网，中小企业需交3万元入网费，大企业入网费高达12万元。按北京800家药品生产企业计算，若全部投标，仅入网费一项，中介机构最低即可进账2400万元。其他地方，如甘肃药企每投标1个品种大约需向中介机构交200元费用，5000个品种费用就达100万元。在东北参与投标，中介收费从单个品种200元一直涨到1000元，有的地方甚至高达2000元。
数据显示，2004年度至2005年度杭州民生药业在全国各地投标费用已超过1亿元，华北制药平均每年花在招标上的费用约为2000万元，东盛集团每年用于投标费用也有几千万元。山东新华制药市场部一个部门，仅标书费(15万元)、特快专递(9万元)、差旅费(25万元)3项，每个月就要花销近50万元。
除此之外，中介机构还对药企的每个中标品种收取交易金额千分之五的手续费。“这意味着，中标药品价格越高，总金额越大，中介机构获利越是丰厚。”卫生部专家委员会专家、北京大学法学院教授孙东东认为，药品集中招投标制度养活了一批中间人，却将成本转嫁到老百姓身上，加重了老百姓的医疗费用负担。
“过三关”层层托人高价药驱逐低价药
孙东东表示，正是在上述利益驱动下，大量高价药中标，廉价普通药品却无法中标。即便廉价药得以中标，也常常由于医疗机构获利微薄、医生回扣太低被停止使用。
生产企业由于低价普通药品销路不畅、无利可图而停产、转产，转而争相报批、生产高价新药，造成普通药品供应短缺。此时，劣币驱除良币规律开始发挥作用，导致大量低价药在实际流通中被淘汰出局。孙东东告诉记者，由于不堪重负，华北制药现在开始由生产改为大量出口青霉素原料。
国家定价中，大约90%的药品属于低价药，只有大约10%的药品价格虚高。“不过，少数高价药占据了绝大部分市场，而低价药市场份额偏低。”刘群说。
他曾对一家医院某一段时间的所有处方做过专门统计。在这些处方的用药结构中，高价药金额占药品总金额的90%，而低价药仅占10%。而在该医院参与集中招标采购前，高价药仅占药品总金额的30%，低价药的这一比例则高达70%。
在孙东东看来，这正是药企想着法儿改剂型、改名称、改规格、改包装，改头换面争相报批高价新药的根本原因。药企必须通过此举留出巨大的利润空间，为打通各个环节、进入销售终端留足“财力”。
这进一步加剧了整个医药产业和卫生行业生态系统的恶性循环，国家多次强制性降低药品价格自然也就见不到效果。反对药品集中招投标制度人士认为，如此结果必然导致药物滥用和医疗费用不断攀升，也正是该制度背离其设计初衷的根本原因。
“看起来高价药利润空间极大，但实际上制药企业的日子并不好过。”刘群说。一些接受采访的制药企业负责人透露，生产企业推新药通常要过“三关”——批文号，批价格，批医保。
一位制药企业负责人告诉记者，这“三关”，哪一关都得层层托关系，找门路。一般说来，企业推一种新药花费数十万元、几百万元不等。此后还得想办法让这种药中标，中标后还需要临床促销。新药尽管价格高昂、利润空间大，但参与利润分隔的中间人太多，中间运行成本过大，最后药厂仍然无利可图。
这位制药企业负责人透露，在对药品利润的分割中，通常药厂成本和利润加起来大约占40%，医院顺差加价15%，医生通过回扣大约拿走20%至30%，医药代表拿走5%至10%，流通企业大约拿走5%至10%，剩下的是上缴的税收。“从心底里讲，我们也不愿意费这么大劲批新药、搞促销，但是没办法。”他说。
成本仅为两元左右的“欣弗克林霉素”，经过招标采购后医院的出售价格暴涨至30多元，即是一个典型的例子。饶有意味的是，有媒体记者问上海华源股份安徽华源药业有关负责人，“出厂价2.7元，到患者购买时变成38元，中间是谁在获取利益？”企业有关负责人回答说，“这个大家都明白，全国都是这样，我就不多说了。我们药品生产企业也感到十分委屈，我们的利润只有0.7元，而别人的利润比我们多得多”。
这位负责人说的“别人”，当是各个环节上吃药品利润的“中间人”。如果患者的运气好，虽赔钱但能治好病；如果万一运气不好碰上“问题药”，就会赔了钱还要赔健康，有时甚至还要搭上性命。
为降低成本提高利润空间，一些制药企业开始用成本低廉的化工原料替代生产。刘群告诉记者，一些制药企业为了竞标甚至不惜降低成本生产假药。重庆市第四次药品集中招标采购高价中标的假药“头孢噻吩钠”，就是用低廉的“头孢噻肟钠”作为原料生产的。重庆市药监局查处的“合艾琳”，也是为了在集中招标中中标而生产的假药。这种药在重庆第五次集中招标采购中中标，流入医院使用。
除了制药企业日子不好过，医药经销企业也纷纷叫苦。由于需想尽办法“沟通”负责招标的关键人物，同时在签订购销合同二次谈判中处于弱势地位，经销企业不得不让渡一部分利润空间“打点”。此外，处于强势地位的医院往往延迟支付货款，这也令许多经销企业非常头疼。
“只有医院支付了货款，药厂也会返我们的回扣。过去对医院的每个环节都有打点，所以医院支付货款还算快。今年开始打击商业贿赂，回扣少了，货款也迟迟收不到了。”一位不愿意透露姓名的医药经销企业人士说。她告诉记者，近一两年流通企业利润率急剧下降，几乎只有1%的水平。
事实上，随着药价不断被推高，医疗费用随之上涨并导致医患关系进一步紧张，医院竞争力下降。在这一不断恶化的生态系统中，不仅医院管理者面临极大的压力，以前被视为白衣天使的医护人员也承受着社会舆论的强烈谴责。
在反对者看来，招投标中介机构、握有权力的卫生系统官员和医院管理者、医生以及“药虫”都成为流通领域的获益者，而老百姓则被迫为他们享受的不当利益支付高额成本。
药品招投标存废之辩
药品集中招投标制度一开始推行，即遭到了药品生产流通企业的强烈抵制。有关该制度的存废之辩由此拉开。
中国医药商业协会副会长王锦霞是该制度的坚决反对者之一。“实行招投标来，药价不降反升、质优价廉的药品中标即死、新药审批过多过滥、药业利润被盘剥、中国医药工业创新能力整体低下、恶性竞争依旧存在、医药商业贿赂并无减少、药品招标暗箱操作依旧存在、医院追逐高价药等等客观现象并没有得到根本性的改变。”
她认为，基于上述原因，药品集中招投标根本就没有存在的价值。更多的声音倾向于废除该制度，让药品电子商务成为一个单纯的交易平台。
不过，也有人认为，不能将所有的问题都推到药品集中招投标制度上。这一制度是国际通行做法，在程序上的合理性不容置疑，是避免采购领域暗箱操作、防止漫天要价、防止权力寻租的有效办法。他们认为，造成眼下困境的根本原因还在于医院在药品购销中的强势地位及“以药养医”的体制没有改变，使得集中招标采购的初衷无法完全实现。同时，我国制药产业自身的缺陷，也催生了流通领域的商业腐败，客观上促使药价虚高。
中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法是这一观点的代表人物。他认为，孤立地指责“招标采购制度加重企业负担”是幼稚的，该制度不应该废除而应该通过配套改革进一步完善。
不过，反对人士认为，尽管这是一种国际通行做法，但不同的制度环境会导致完全不同的制度施行结果。在欧美，药品产销是一个矛盾体，一方需要低价，一方需要高价，这种利益博弈能够使药品价格趋于合理。而在中国，“以药养医”的现行体制下，药企、医院、中介机构均追求高价，这三方结成了利益共同体，降低药价的举措自然也就收效甚微。
问题是，废除药品集中招投标制度后怎么办？有学者建议，国家对药品的定价方式应从成本定价转到价值定价，并严格控制新药审批。但这势必涉及新药审批制度改革，而且在此基础上，国家对医院的补偿机制也要建立起来。
但问题随之而来，对医院补偿多少钱才合适？如何进行补偿？更关键的是，目前国家能拿出足够的财力对医院进行补偿吗？此外，国家还有必要对全国的医药工业和医疗卫生问题制定一个长远的中长期规划，并对时下严重过剩的医药产能进行调控，彻底改变供大于求的局面。
观察人士认为，上述难题决定了，在没有一个最佳的改革办法出来以前，“以药养医”的现状还得持续一段时间，药品集中招投标制度还得继续，这或许也是没有办法的办法。
“多年下来，药品集中招投标制度确实存在一些不足和需要不断完善的地方，该制度也催生了一批中介新贵的诞生，但要立即停止执行招投标制度还比较难，目前没有替代的方法。”卫生部卫生政策法规司一位负责人在接受记者采访时坦承。
国家食品药品监督管理局政策法规司负责人则表示：“药品集中招投标不是政府采购，不是政府掏钱，而是企业掏钱，所以应该放权给企业，让企业作主。但该制度也不能简单否定，从政策延续和替代办法的产生来看，都需要一个过程。”
今年1月初召开的全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会上，中纪委驻卫生部纪检组组长李熙曾表示：药品集中招投标工作开展5年来取得了一定成效，但是也存在不少问题，需要进一步改进和完善。同时，推广以省为组织单位、实行网上限价竞价采购办法降低招标费用。鼓励积极探索，通过管理创新、技术创新，创造出更多更好的经验和做法。
“从李熙的讲话中，可以判断出药品集中招投标制度目前所遇到的困境和未来的基本走向，这种制度肯定会被一些更加完善的采购制度所替代。”有学者表示。事实上，一些地方政府和卫生部门早就在探索不同的改革模式，如上海闵行模式、四川挂网模式、宁夏的“三统一”模式、南京药房托管后的药品采购模式等。
不过，面对弊端重重的集中招投标制度，有关部门已开始考虑一场体制上的大改革，以期彻底根除体制弊端。
卫生部规财司官员此前在接受记者采访时称，卫生部早已注意到了医药招投标中存在的一些问题，并会同相关国家部委从2005年下半年开始对药品购销秩序进行调研。
今年4月3日至10日，卫生部规财司与国家发改委价格司、价格监督检查司、药品价格评审中心、国家劳动和社会保障部医疗保险司等部门组成考察团赴日本对药品价格管理和药品采购进行考察，并对照国内药品价格管理和药品采购的现状及存在的问题提出了改革建议。
国务院纠风办一位官员接受采访时表示，到目前为止，依旧找不到可以解决医药购销领域所有问题的一个方法，这也让中央难以决策。其中关键一点，还在于未来的医改怎么做，医改方案定不了，与医改密切相关的药品购销秩序的改革也只能在局部进行探索。
中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧则认为，医改的最大障碍，不是资金问题也非其他原因，而是既得利益集团巨大的既得利益难以撼动。那些赚钱的药厂、医院，还有享受到好处的政府主管部门官员，谁都不愿意放弃到手的利益。他们在医疗体制改革的过程中拥有强大的话语权和影响力。“如果能够突破这个障碍的话，不会找不到解决问题的办法，很多问题也不会像看上去那么难。”他说。
(来源：中国青年报 文：程刚)
